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腹腔镜胆囊切除术（LC）具有损伤小，恢复快，尤其对老年人或兼有慢性疾病者本术式更具微创之优，我们从初开展LC200例中遇到下列几种情况必须加以高度重视。
1 正确理解和对待中转手术问题
例1，女，32岁，因“慢性结石性胆囊炎”行LC，患者曾有剖宫产史的粘连，“A”点多次穿刺不顺利而中转开腹手术，术中见胆囊呈慢性炎症，内无结石，而囊状扩张之胆总管内取出各约1.0cm×0.8cm多边形混合性结石18枚。术后恢复良好，带“T”管出院后又拔管痊愈。
例2，女，37岁，“慢性结石性胆囊炎”，坚决要求作LC，不愿开腹手术，然术中见胆总管结石，中转手术，切开胆总管取出1枚1.5cm×1.0cm大小结石，术后2次B超均见胆总管直径6mm，无结石，胆囊内约17.3cm×12.9mm之强光团，术后带T管3个月拔管。
例3，女，67岁，在行LC时切断约0.3cm直径胆管，然分离胆囊三角时十分小心，感觉未伤及胆总管或右肝管，但又不能完全排除，犹豫不决达1h，仍中转手术证实迷走胆管损伤，（切开胆总管探查左右肝管存在，通畅，胆总管下端顺利通过6号Bacher氏扩张器，术后2周又经T管逆行造影确认之）。
例1是在穿刺不顺的情况下决定开腹手术的，否则，必将造成再次手术的痛苦和风险以及费用的增加。例2对B超过分相信以及对LC期望值过大，主张手术者应在术前1天亲自看B超扫查和在术前谈话时作好中转手术的准备，以避免行了胆囊切除术而遗留了胆总管结石，未从根本上解除病痛。例3在不能证实副肝管损伤时不应徘徊，以患者安全为本，果断中转手术，否则，将会发生难以估量的恶果。
2 有关放置引流的问题
例4，女，66岁，在行LC时因囊壁厚达5mm，且胆囊床宽紧贴肝脏切除胆囊时渗血多又电凝止血历时90min，未放置引流，术后第1天患者呼吸困难，腹部膨隆，满腹压痛，叩诊鼓音，WBC26×10 9 /L，B超示Winslow孔有液性暗区，病情危重，家属焦急，经吸氧、补液、大量抗生素、胃肠减压、温盐水灌肠等至术后第4天上述状况改善，随访1个月，B超示右下腹少量积液已吸收。
例5，女，75岁，系“慢性结石性胆囊炎急性发作”行LC时自觉手术顺利，未放置引流，术后一直感腹部不适，但无腹痛，未引起重视，至术后第26天，病人全身状况差，呼吸困难，腹部高度膨隆，满腹轻度压痛，移动性浊音阳性，结合B超腹腔内大量液性暗区故及时取右下腹麦氏切口穿刺抽出胆汁样液体4500ml，经加强支持，抗感染及保护重要脏器功能等综合治疗病情渐平稳。术后第31天B超示腹腔内积液1500ml于当日B超引导下穿刺抽出1000ml新鲜胆汁，考虑胆瘘，又于当晚7时在全麻下行腹穿检查见胆囊管后壁近肝总管处瘘口，系电灼钛夹损伤所致，予以修补及引流而好转。例4由于渗出血液经右结肠旁沟流至右下腹而刺激肠管，蠕动消失表现麻痹性肠梗阻，胃肠管的高度胀气致使膈肌抬高影响肺泡气体的交换出现呼吸困难，随着液体的吸收和感染的控制病情渐好转。例5因急性炎症期，若置引流一方面将炎性液体引出减少感染;另一方面可根据引流物判断有无胆瘘的存在，早期发现，及时处理，可大大避免病情的加重甚或危及生命。
3 关于适应证的选择问题
例6，女，81岁，因为慢性结石性胆囊炎囊壁厚达5mm且呈实体样坚硬，胆囊切除后取出困难，又扩大切口，操作时不顺利历时达90min，术后20min后清醒发现脑血管病变加重（既往有脑血栓病经治好转，四肢活动，可生活自理），右侧肢体活动受限，经脑CT及请神经科医师会诊为“小卒中”，经活诺林、海得琴等治疗2周后右肢体功能渐恢复。例7，男，77岁，慢性结石性胆囊炎合并高血压性心脏病，行LC时心率180/min，呼吸急促，两肺闻及干湿罗音，请心内科医师会诊为“心衰”，经抢救和综合治疗病情渐平稳，好转出院。 例8，女，48岁，慢性胆囊炎急性发作，囊壁高度水肿，肝硬变，门脉高压症，LC时囊壁呈粉红色泡沫状，渗血多，时常引起光源溅血而影响操作，术后第1天引流出血性液体120ml，住院18天费用11000元。
例6、7为高龄合并心脏血管病变，LC时气腹中CO 2 的刺激可能加重此类疾病。例8合并门脉高压症，肝功能差凝血功能障碍以及胆囊壁高度水肿等增加了手术操作难度，胆囊床渗血多常污染光源，视野不清不如开腹直视下彻底止血，故严格掌握LC的适应证，是避免或减少并发症，有利于患者顺利康复的关键。
（收稿日期:2004-05-27） （编辑江 风）
作者单位:241000安徽省皖南医学院第二附属医院