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【摘要】 目的 探讨复杂胆囊三角病变的腹腔镜胆囊切除术（LC）方法。方法 回顾性分析1998～2000年采用顺—逆结合法处理复杂胆囊三角区病变79例。结果 79例复杂胆囊三角病变，仅2例中转开腹，1例系十二指肠与胆囊颈部致密粘连，另1例系Mirizzi综合征，结合嵌入胆总管，已形成内瘘。结论 绝大多数复杂胆囊三角病变，均能顺利完成LC术。
关键词 腹腔镜胆囊切除术 复杂胆囊三角病变 处理
The handling understanding about complex Calot’s triangle on laporoscopic cholecystectomy
Hu Jianbo，Yang Heqing，Li Shisha.
Affiliated363Hospital，Luzhou Medical College，Chengdu646000.
【Abstract】 Objective To explore handling measures of the difficulties exposing Calot’s triangle in laparoˉscopic cholecystectomy（LC）.Methods Seventy-nine cases of laparoscopic cholecystectomy were retrospectively reˉviewed.Open surgery or/and LC were used for the Calot’s triangle pathology.Results Seventy-nine properly maˉnipulated laparoscopic cholecystectmy（LC）cases were reviewed.2cases（2/79）turned to be immediate laparoecˉtomied.Of the2cases I were due to severe adhesion between the gallbladder and the duodenum.The other one was with fistula due to the common bile duct stones（Mirizzi syndrome）.Conclusion Absolutedly with most of the Calot’s triangle pathological conditions LC could be manipulated properly.
Key words laparoscopic cholecystectomy（LC） Calot’s triangle pathology manipulation
我院于1991年12月～2000年12月，共施行LC术7200余例。近几年来，随着LC技术的提高，已基本做到无选择性LC术，我院采用顺—逆结合法处理复杂胆囊三角区技术，使复杂胆囊病变大多能顺利完成LC术。现将我院近1998～2000年对复杂胆囊三角病变采用顺—逆结合法完成LC术79例报告如下。
1 临床资料
本组79例中（占同期LC术2780例的2.8%），男38例，女41例，年龄37～82岁，平均59.3岁，其中:急性胆囊炎9例，慢性萎缩性胆囊炎29例，胆囊颈管结石嵌顿41例（包含4例Mirizzi综合征）。所有病例特点均是:胆囊三角区粘连、水肿严重，多数是“冰冻样”粘连，胆囊管与胆总管关系不清，解剖胆囊三角区困难。
2 手术方法
所有病例均采用顺—逆结合法:常规LC基本步骤，全面探查了手术操作难度，胆囊张力高者减压，辨清胆囊颈部，确认解剖胆囊三角困难。切断胆囊颈，有结石嵌顿者取出，胆囊动脉电凝止血，从切断之胆囊颈部顺行剥下胆囊，胆囊的后壁视情况可残留，电凝破坏粘膜。近端胆囊颈逆行剥离至颈管交界处后用丝线结扎（含胆囊动脉），部分胆囊颈管结石嵌顿者取出结石后，若残端无胆汁溢出，而胆囊管结扎困难者可不予结扎，常规肝下放置引流。手术时间40min～2.3h，平均1.3h。
3 结果
79例中，77例成功，占97.4%，仅2例中转开腹，1例系十二指肠球部与胆囊颈部致密粘连，无分离间隙，另1例系Mirizzi综合征，胆囊管结石嵌入胆总管，取出困难，开放证实已形成瘘。住院4～7天，全组无肝外胆管、血管损伤，均痊愈出院。
4 讨论
腹腔镜胆囊切除，关键是对胆囊三角区的正确处理，处理不当，可发生严重的肝外胆管、血管损伤。我们的经验表明:对胆囊三角区严重致密粘连，解剖变异，术中难以分清“三管”关系时，最好不要强行解剖胆囊三角区，以避免损伤。很多开展腹腔镜手术的单位遇此情况，均中转开腹［1］。我们曾用逆行法处理上述情况，但逆行法易造成肝面出血，甚至难以止血，尤其是遇胆囊后壁炎症重、纤维化时强行剥离。且胆囊对操作视野有阻挡作用，易使胆囊破裂，胆汁、结石外溢，加之出血，影响视野，解剖胆囊管很困难。常因解剖不清，出血不止而中转开腹，甚至有报道损伤右肝管及门静脉右支［1］。以后又改用胆囊大部切除，胆囊颈电凝破坏粘膜，胆囊管不予处理，只置管引流。但术后常有胆漏发生，引流不畅，继发感染，且需确认胆囊管无残石。病人住院时间延长，费用及痛苦增加。近3年来，我们采用顺—逆结合法处理，获得了较满意的效果。首先确认胆囊颈管交界处，切开胆囊颈，有结石嵌顿者取出，但若遇结石紧靠胆总管，甚至嵌入胆总管，取出困难者（如Mirizzi综合征）则改为开腹手术，本组1例即如此。胆囊动脉电凝止血，再离断胆囊颈，顺利切除胆囊，后壁炎症重，纤维化者可残留，电凝破坏粘膜，避免强行剥离造成损伤、出血。将切除之胆囊、结石装入避孕套，这样就保证视野清晰。再从近端胆囊颈逆行解剖胆囊管，因胆囊颈开放，一方面可以从腔内确认颈管内有无残石，可疑残石者，可行术中造影或B超排除。另一方面可以从腔内探查胆囊管的走向。解剖胆囊颈管时，将胆囊颈向前牵拉，紧贴胆囊颈壁解剖，且尽量用钝性法向胆囊管方向分离，不能象开放手术一样强求剥离胆囊管至胆总管入口处［2］，这样易造成损伤。只需解剖找出颈部与胆囊管间变细部位。既可预防右肝管，肝总管的损伤，又可预防胆囊管入右肝管或副肝管入胆囊管，这两种变异时的副损伤［3］。解剖出的颈管交界区，常因炎症、水肿、结石嵌顿等原因，使管壁纤维化而增厚、管径增粗、变硬。钛夹钳闭很困难，我们采用丝线套 线结扎法即能自如结扎胆囊管，同时又将胆囊动脉一并结扎，不必解剖胆囊动脉。这样就避免了对胆囊三角的解剖易造成的损伤。当然，遇周围脏器，如胃、十二指肠、肝外胆管与胆囊体颈部致密粘连，无分离间隙时，仍需改为开腹手术。本组也遇此情况1例。对部分萎缩性胆囊炎及颈管部结石嵌顿者，切断颈部，取出结石，确认无残石后，若近端无胆汁溢出，表明胆囊管多已自闭，可不再解剖分离胆囊管，只行胆囊大部切除，置管引流。
参考文献
1 赵礼金，王曙光，别平，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的时机选择.肝胆外科杂志，2000，8（6）:457-458.
2 罗健，石景森.操作困难的腹腔镜胆囊切除的操作体会.肝胆外科杂志，2000，8（1）:63.
3 黄志强.现代腹腔镜外科学，北京:人民卫生出版社，1994，115.
（收稿日期:2004-07-05）
（编辑子 萱）
作者单位:646000泸州医学院附属成都三六三医院