点击显示 收起
【摘要】 目的 报告一组经右腋下、小切口浅低温，心脏跳动下心内直视手术的方法及结果。方法 1997年5月～2004年12月，为31例先天性心脏病患者在心脏跳动下完成了心内畸形矫正术。平均切口长度(10±1.27)cm。平均体外循环时间(40±15)min。结果 术后除1例患者有残余分流外；余病人均恢复满意。平均随访时间13个月，患者心功能良好，无并发症。结论 右腋切口浅低温不停跳心内直视手术对一些简单先心病是一种安全、可靠、美观、微创、经济的手术方法。
【关键词】 右腋下小切口；心脏不停跳；先天性心脏病
The clinic using of intracardiac operation by right subaxillary small incision with hypothermic heart beating
WANG Jian-dong,XIN Yong-xiang,LI Fei,et al.Beijing Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100027,China
【Abstract】 Objective To report a group of the clinic using of intracardiac operations by right subaxillary small incision with hypothermic heart beating.Methods From 1997 to 2004,forty congenital heart disease had been performed endocardiac teratogenic orthopedic operation with hypothermic heart beating.The average incision length is (10±1.27)cm.The average time of extracorporeal circulation is (40±15)minutes.Results The patients all have a satisfactory prognosis after operations except those patient with remainder shunt.The average visiting time is thirteen monthes.Conclusion The intracardiac operations by right subaxillary small incision with hypothermic heart beating is a economical and secure methods to the simple congenital heart disease.
【Key words】 right subaxillary small incision;heart beating;congenital heart disease
为了减少手术对病人的创伤、恢复的顺利、术后的美观。我们自1997年5月～2004年12月为31例先心病患者在右腋下小切口浅低温不停跳心内畸形矫正术。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例，男26例，女5例；年龄3～29岁，平均6.5岁，房间隔缺损(ASD)17例(并1例部分型右侧肺静脉引流)；室间隔缺损(VSD)12例(并存左上腔1例)；先天性二尖瓣关闭不全1例；右冠状动脉——右室瘘1例；以上病例均经超声心动图、心电图、X线检查及相关的临床表现明确诊断。
1.2 方法 外科技术：取左侧卧位、头部适当降低，胸部垫高，右上肢屈曲抬高，固定于麻醉头架上。自腋窝下沿腋后至腋前线第六肋间，做一略呈弧形切口，长约10cm，紧靠第五肋骨上缘进胸，开胸器撑开肋骨时注意保护胸长神经。显露出心包及右侧隔神经。沿隔神经前1.5cm纵向切开心包，上端止于升主动脉心包反折处；下端止于膈肌前，沿膈肌向呈前“L”型切开。湿盐水纱布保护右肺，并以悬吊心包的丝线将肺隔向胸腔后方；充分悬吊(可使心脏抬高10cm左右)用一把长扁桃钳将升主动脉向下牵拉；另一把长扁桃钳固定主动脉插管尖端，更便于完成主动脉插管；上、下腔静脉用直角插管，阻断时不用阻断管直接用线绳结扎。常规探查心内畸形，如为单纯继发空中央型房缺，即可在体外循环并行下直接缝合；如其他则需在主动脉根部插入排气针头，连接左心吸引管持续低流量吸引。并行体外循环灌注，只阻上、下腔静脉，不阻断升主动脉，心脏空搏不使用停跳液，温度降至32℃～34℃使心跳变慢；既有利于手术操作又使心肌代谢下降。跳动下切开右房，如为单纯ASD视情况可直接用4-5/0滑线连续缝合或用自体心包补片；对合并部分型肺静脉畸形引流者，扩大房缺后，用自体心包将引流到右心房的肺静脉血隔到左心房。如为室间隔缺损以FOLEY带气囊导尿管，放入缺损充水后牵向右房(室)堵塞缺损口。减轻左向右分流。其中一例病人为永存左上腔，同样以FOLEY导尿管堵塞后并接同心内吸引后。直接缝合。二尖瓣成型者，因术中不停跳可直接观察成型效果。心内操作完毕后逐级排气余无特殊。
2 结果
11例(ASD)直接缝合缺损；5例(ASD)用自体心包、补片。9例(VSD)涤纶编织布、补片；6例(VSD)直接缝合，其中1例直接缝合者，术后发现残余漏。皮切口长度(10±1.27)cm，平均体外循环时间(40±15)min。气管插管时间3～6h，拔除气管后，所有患者神志清楚；无神经系统并发症、无高热。术后胸引液230～850ml;手术用血0～1000ml。有10例年龄超过12岁的患者未输库血，术后随诊25例时间为10～26个月，平均随访时间13个月，所有患者心功能良好、胸片示肺血减少、超声心动图检查无心包积液、神经系统并发症。
3 讨论
房、室间隔缺损是心脏外科最常见的先天性心脏病，常规手术方法是经胸骨正中切口、阻断升主动脉下完成缺损修补［１］。该方法存在术后瘢痕位于胸部正中，严重影响美观，并于胸骨处留有钢丝；以及心肌阻断后的再灌注损伤［1］。该类手术如不合并其他畸形，手术操作相对简单、入路固定，为改进手术方法提供了基础。
国内外微创先心病手术方法主要有［2］：(1)经胸骨下段行切口修补缺损(易损伤一侧乳内动脉)；(2)右前外侧切口(对女患者可能会损伤该侧乳腺组织，造成双侧乳腺发育不对称)；(3)在电视胸腔镜下操作［3］(需经股动脉插管建立体外循环)。与上述方法相比采用右腋下小切口可不破坏胸的廓完整性，避免了术后胸部畸形；不需要特殊的阻断升主动脉和心肌保护器械及复杂内镜操作技术，降低了昂贵的手术费用；不损伤乳内动脉及乳腺组织，切口隐藏有良好的美学效果，提高了患者的生活质量和就业、升学机会。
术中采用充分悬吊心包可提高心脏在胸腔内的位置，使手术野变浅。不用升主动脉阻断钳，上、下腔静脉阻断，不用阻断管而直接线绳结扎，减少了器械的使用，有效的利用了操作空间。特别是采用了头低脚高位、主动脉根部持续吸引以来，可有效的预防气体进入体循环。本组病人均成功的在心脏跳动下完成了心内畸形的矫正，无一例患者出现神经系统并发症。并明显改善了心肌保护［4］，避免了心肌再灌注损伤的发生、缩短了体外循环时间。术后，由于患者心功能尚好，血管活性药可少用或不用，故呼吸机的使用时间相应缩短、ICU的住院时间减少。从而降低了手术并发症、减轻了病人的经济负担。本组1例高位(VSD)直接缝合患者术后出现残余漏，虽然不是不停跳手术所特发，但可能与术野不清晰，操作相对困难，修补不够确切有关。此手术技巧要求较高，对于一般初学者，估计合并其他畸形或缺损较大及手术时间较长者，仍以正中切口或停跳下手术为好。
【参考文献】
1 林辉，何巍，彭青云，等.心脏不停跳心内直视手术的临床研究(附1106例报告).中华胸心血管外科杂志，2001，(6)：130.
2 汪曾伟，刘维永.手术学全集、心血管外科卷.北京：人民军医出版社，1995，346-402.
3 朱晓东.关于我国发展微创心脏外科的探讨.微创心外科进展，1998，3：1-8.
4 朱永波，殷桂林.心脏不停跳心内直视手术中心肌损伤程度的评估.中国胸心血管外科临床杂志，1999，3：148-150.
作者单位： 100027 北京，武警北京市总队医院胸心外科
(编辑：守 中)