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原发性腹膜炎是晚期肝硬化常见的并发症，发病率为9.7%～35.4%，如不能及时诊断和治疗会迅速发展为感染性休克和肝、肾功能衰竭，病死率达48%～95%，是死亡的常见原因。我院近5年住院治疗的62例肝硬化合并原发性腹膜炎诊断和治疗情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 符合诊断标准的患者62例，男50例，女12例，年龄22～74岁。按病因分类为：乙型肝炎后肝硬化43例、血吸虫性肝硬化11例、酒精性肝硬化3例、其他类型肝硬化5例。所有病例中，发热、腹痛者46例（74.19%），腹水、WBC和多核白细胞（PMN）符合诊断标准者50例（80.64%），腹水细菌涂片阳性21例（33.87%）。30例患者做腹水细菌培养，9例检出细菌（占30%），其中大肠杆菌6例，链球菌2例，副大肠杆菌1例。
1.2 原发性腹膜炎的诊断参考标准［1］ （1）出现发热及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征。（2）腹水WBC＞0.3×109/L，多核WBC（PMN）＞25%或腹水WBC＜0.3×109/L，多核WBC（PMN）＞50%。（3）腹水细菌培养或涂片检查细菌阳性者。在肝硬化基础上具备上述（1）、（2）或仅有（3），同时需要排除结核、继发性腹膜炎或肿瘤等情况，应考虑原发性腹膜炎。
1.3 治疗方法 （1）卧床休息，给予足够的热量及维生素，防止负氮平衡和水电解质紊乱。（2）加强保肝、支持和对症治疗，补充白蛋白和血浆，以提高血中蛋白浓度，应用利尿剂减少腹水。（3）抗菌治疗：第三代头孢菌素（如头孢噻肟，头孢曲松）2g静注，2次/日或氧氟沙星0.2g静滴，2次/日。左氧氟沙星0.1g静滴，2次/日，动态观察肝功能变化。
1.4 疗效评估 痊愈：临床感染症状消失，腹水减少或消退，血常规WBC总数和分类正常，腹水WBC＜0.25×109/L和腹水细菌培养阴性。未愈：临床症状无好转，血常规WBC总数和分类明显异常，腹水WBC＞0.3×109/L，腹水细菌培养阳性和病情恶化。
2 结果
本组62例患者，痊愈27例占43.54%，好转10例占16.12%，死亡25例占40.32%。
3 讨论
晚期肝硬化患者由于营养不良，脾功能亢进及低蛋白血症，免疫功能明显下降，特别是网状内皮细胞吞噬及溶菌能力减弱，使侵入门静脉的细菌不易被消灭，形成肠源性菌血症。由于门静脉系统淤血，肠管充血水肿，通透性增高，肠道细菌易通过肠壁而进入腹腔，导致感染；由于腹水含丰富的蛋白、糖、电解质，是理想的细菌培养基，使细菌在腹水中迅速繁殖。
腹水白细胞计数在原发性细菌性腹膜炎诊断上有重要的意义，一般认为腹水WBC＞0.3×109/L，N＞0.25，有阳性诊断意义，但各家意见不一，本组病例腹水WBC和PMN符合标准者为80.64%，所以对腹水WBC计数＜0.3×109/L者，不能完全排除原发性细菌性腹膜炎，必须结合临床其他方面综合考虑，并动态观察腹水改变，以防漏诊。
腹水细菌培养是确诊的主要依据，但阳性率不高，培养的细菌主要为革兰阴性杆菌。临床上应首选抗革兰阴性杆菌的抗生素，如第三代头孢菌素及喹诺酮类抗生素临床疗效均不错，目前多数学者认为第三代头孢类抗生素应列为首选［2］。
本病死亡率高，本组高达40.32%，与国内报告相近，主要死亡原因是进行性肝功能衰竭、中毒性休克、肝肾综合征等。
由于原发性腹膜炎起病隐匿，临床表现多变，发病率及病死率均高，因此，临床医生应高度警惕，对于肝硬化腹水病人，出现原因不明的发热、腹痛、短期内腹水明显增多等，应考虑原发性细菌性腹膜炎的可能，应及早行腹水检查帮助诊断。由于腹水细菌培养阳性率低，所以原发性细菌性腹膜炎的临床诊断应综合考虑，不能完全依赖实验室结果，及早选用针对革兰阴性杆菌的抗生素，可有效控制炎症，减少并发症，降低死亡率。
【参考文献】
1 全国腹水学术讨论会.肝硬化腹水并原发性腹膜炎的诊断参考标准.中华消化杂志，1989，9（6）：359.
2 邓仁生.原发性腹膜炎与抗生素应用.医学综述，2001，7（11）：692.
（编辑：李 木）
作者单位： 334000 江西上饶，江西医学院上饶分院内科教研室