冠状面跟腱延长治疗瘢痕挛缩性足下垂3例

    我院自2003年以来共收瘢痕挛缩性足下垂患者6例，行冠状面跟腱延长治疗瘢痕挛缩性足下垂3例疗效良好，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组患者男2例，女1例，时间6个月～2年，最大跖屈度（足底水平线与胫骨干角度）130°，平均110°。
适应证：X线片无踝关节及距下关节骨性结构改变者，术前手法跖屈背伸踝关节有20°以上动度。

　　1.2  手术方法  连续硬膜外麻醉，股根部气囊止血带束肢驱血止血后，取小腿后侧中段至跟骨结节处“S”形切口，切开皮肤皮下组织显露跟腱及腓肠肌，保护跟腱腱膜，沿跟腱止点向近端于后侧腓肠肌处松解并寻及于比目鱼肌间隙，常规松解挛缩粘连腓肠肌，于跟腱止点处至肌腹连接处弧形切开跟腱腱膜，显露跟腱，于跟腱中段中央面垂直方向直针牵引细钢丝穿出，沿跟腱走行分离成冠状面劈裂，前劈裂面于跟腱近止点处前侧锐性切断后，前劈裂面于腱肌腹结合部向后锐性切断，呈现矢状面“Z”字形［1］，手法松解踝关节达基本纠正足下垂畸形，使跟腱断端间呈冠状面自然延长，贴合后内外侧劈裂面以5#/0无创肌腱线连续毯边式缝合跟腱腱膜以3#/0显微无创尼龙线连接缝合，于松解之肌组织及跟腱鞘内注射医有透明质酸钠10～２０ml并放置明胶海绵于其下止血，肌腹下松解处置无菌输液输液管1根于皮外，以备术后注入医有透明质酸钠防止松解处继发粘连，（亦可术后推注止血剂）皮下置引流管于皮外钻孔引流，全层间断缝合皮肤皮下组织，如皮肤紧张可行减张缝合，绷带加压包扎后，下肢置膝关节屈曲90°踝关节功能位石膏托制动，术后硬膜外常规留置镇痛泵72h止痛［2］。医嘱其术后1天起主被动背伸踝关节3～５次/d，运动度10°～20°之间，14天后逐渐增加被动运动次数，3周后改为适应性主动运动，防粘连注入管留置72～１２０h，引流管留置72h分别拔除，外固定石膏制动3周后去除，卧床主动踝关节屈伸功能锻炼，6周后扶拐下地适应性行走。医有透明质酸钠推注不少于5天。

　　2  结果

　　本组最大延长长度10cm，最小5cm。按照优：踝关节于功能位主动跖屈20°背伸10°以上。良：踝关节于功能位主动跖屈10°～20°，背伸＜10°。差：踝关节于功能位主动跖屈＜10°，背伸不能。3例中随访6个月～2年优良差各1例，优良率达66%，无一例发生跟腱断裂，瘢痕再粘连等近远期不良并发症。

　　3  讨论

　　既往常规治疗瘢痕挛缩性足下垂，瘢痕松解术手术方法以常规松解术后早期功能锻炼防止后粘连，但合并踺腱延长术后强调术后踝关节功能位制动为相对性矛盾，是造成术后继发瘢痕粘连挛缩手术效果不佳的重要原因，本组手术方法克服了常规手术中及术后大部分矛盾，加之术后正确指导康复性功能锻炼从而获得良好效果。（1）冠状面跟腱延长保留了大部分跟腱起止点的完整性，延长断近端接近起止点加之术中对跟腱腱鞘周膜的保护从而有效的保证了术后跟腱血供及滑动装置的完整性。为术后跟腱早期愈合，防止粘连创造良好条件。从解剖学意义上说冠状面跟腱延长术后外观腱周光整性优于常规跟腱矢状面延长。（2）小腿后侧瘢痕软组织区常规松解后充分止血、引流、应用医用透明质酸钠防止松解处继发粘连，加之术后能在充分镇痛保证下早期踝关节被动功能锻炼，有效地防止了瘢痕再粘连。（3）术后注意事项：①镇痛泵放置止痛同时防止骶尾部为主压疮及大小便失禁。②术后1～5天被动踝关节运动间隔不少于6h，由医护人员亲自指导。否则有可能造成术后跟腱再断裂。

　　【参考文献】

　　1  葛宝丰，陆裕朴，胥少汀.实用骨科学.第二版.北京：人民军医出版社，1999，760，1216.

　　2  王成琪.实用显微外科手术学.北京：人民军医出版社，1995，474.

　　（编辑：海  涛）

　　作者单位：844200 新疆疏勒，解放军第12医院外二科