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真菌性鼻窦炎是一种常见的鼻科疾病，近年有逐渐增多的趋势，可能与本病日益受到重视及诊疗技术不断提高有关。传统的治疗方法是采用Caldwell-luc手术，随着鼻内镜技术的不断发展为真菌性鼻窦炎的治疗提供了新的方法。我科自2002年以来，采用鼻内镜下复合进路治疗真菌性鼻窦炎10例取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 10例中，男3例，女7例；年龄26～55岁，平均40.5岁。病程6个月～10年，9例单侧发病，1例双侧，术后病理证实一侧为一般炎性病变；回吸性脓涕、脓涕有异味1例，面部胀痛4例，涕中带血伴鼻塞2例，鼻塞、流脓涕3例。
术前均行鼻窦CT检查，上颌窦内均见密度增高影，且密度不均匀，含团块状钙化斑，自然窦口处均有软组织影。所有病例病变均累及前组筛窦，2例病变累及部分后组筛窦，5例上颌窦内侧壁骨质部分吸收。术后均病理检查证实为真菌，未做详细分类。
1.2 治疗方法 10例病人均采用局麻（局麻不耐受的可采用全麻），用1%地卡因加肾上腺素棉片（10：1）行鼻腔黏膜浸润麻醉2次，每次间隔10min，术前在内镜下将棉片置于中鼻道及下鼻道再行浸润麻醉一次。然后用1% 利多卡因加微量肾上腺素于钩突处行黏膜浸润麻醉。在内镜下切开钩突开放前筛或部分后筛，尽量扩大上颌窦口，清理窦腔内坏死组织或干酪样物及钙化斑块。然后将下鼻甲向上翻起暴露下鼻道，将下鼻道上颌窦穿刺部位处黏膜部分刮除暴露上颌窦内壁骨质，咬开上颌窦内侧壁，扩大开口约1.0～2.0cm，分别将30°及70°镜从上颌窦自然开口和下鼻道开窗处两个方向放入窦腔，彻底清除窦内病变。尽量保留窦内黏膜，生理盐水冲洗窦腔。术毕凡士林纱条填塞中鼻道及下鼻道。术后第2天抽出鼻腔填塞物，第3天清理鼻腔分泌物，并用生理盐水冲洗鼻腔和从下鼻道开窗处冲洗窦腔，每日1次，连续10天；然后隔日1次，连续20天。术后复查内镜，第1个月每周1次，第2个月2周1次，第3～6个月每月1次。
2 结果
本组10例均临床治愈。术后定期门诊复查，上颌窦自然开口和下鼻道开窗处引流通畅，术腔干净，无水肿、粘连。随访6个月～2年，无一例复发，术腔均上皮化。
3 讨论
真菌广泛存在于自然界，与人类有密切关系。真菌的致病力比较弱，属于条件致病菌，可长期存在于鼻腔和鼻咽，口咽黏膜上，不引起任何症状。当机体抵抗力下降，即机体免疫机能减退；局部组织的抵抗力下降；全身消耗性疾病或代谢性疾病；长期应用皮质类固醇激素或免疫抑制剂；长期应用大量广谱抗生素或细胞抑制剂；放射治疗等，或出现局部诱因即鼻腔、鼻窦的慢性炎症刺激；外伤性损害；鼻腔内有病例性分泌物潴留；鼻内通气引流受阻；上颌窦内壁及自然开口处黏膜皱折和屈曲的隐窝等时方出现致病力。此外，近10年来还发现不少患者，其全身健康状况良好，有些甚至是在体检中偶尔发现的。本组10例患者中均无全身消耗性疾病、代谢性疾病或其他各种机体抵抗力下降因素。10例中8例不同程度的存在鼻腔局部改变，另2例鼻腔检查见鼻腔黏膜慢性充血，无其它异常发现，其中1例无症状是在体检中发现。
由于患者免疫功能状况的差异很大，故本病的临床表现、经过和预后亦不相同，近年的研究确定鼻窦真菌病的分型和各型的诊断标准，将其分为4种类型：非侵袭型、侵袭型、真菌球型和变应性真菌性鼻窦炎；侵袭型还可分肉芽肿型急性爆发型和慢性型3个亚型［1］。其中以非侵袭型最多见，其主要症状有鼻塞、流脓涕、涕中带血，头痛，面部压迫感等。鼻窦真菌病与鼻腔恶性肿瘤的临床症状相似，但仔细分析鼻窦CT可见：（1）真菌病变窦腔密度增高不均匀，约84.4%的患者窦内可见钙化灶［2］，恶性肿瘤块影较均匀，密度低。（2）鼻窦真菌病无骨质破坏征象，多因压迫吸收所致骨质变薄改变，肿瘤骨质破坏为虫蚀改变且范围较大。（3）前者窦腔形态大致正常或轻微改变，向周围扩展多呈膨胀性生长，边界清，后者向周围明显扩大，与周围组织边界不清［3］。
无论哪种类型的鼻窦真菌病，手术是主要的治疗方法，其原则是彻底清除鼻腔、鼻窦病变组织及受累的骨质，充分开放窦腔，改善引流，尽量保留窦腔正常黏膜。传统的柯-陆（Caldwell-Luc）手术虽术野暴露清楚，但手术创伤大，当病变累及多个鼻窦时亦不能清除全部病灶，且单纯下鼻道开窗通过重力引流达不到效果，许多学者的研究已经证实上颌窦内黏膜纤毛向自然开口方向摆动［4］。采用鼻内镜行上颌窦自然窦口扩大，下鼻道开窗后，能清楚地暴露窦腔内病变，便于彻底清理病灶。尤其下鼻道开窗后便于清理前下壁及内侧壁病变。更重要的是建立中鼻道和下鼻道良好引流，手术创伤小，术后窦腔内无需填塞纱条，术后恢复快，且便于早期行窦腔冲洗。术后定期用生理盐水冲洗窦腔，改善真菌生长环境，有助于炎症消退和黏膜功能恢复，防止复发。对于非侵袭型鼻窦炎患者不必使用全身抗真菌药，本组患者局部也没应用抗真菌药，仅用生理盐水冲洗鼻腔、鼻窦，均未见复发。因此笔者认为改善窦内环境，通畅引流是治疗非侵袭型鼻窦炎的关键，全身和局部均不必使用抗真菌药。
【参考文献】
1 DeShazo R D，O’Brien M，Chapin K，et al.A new classification and diagnostic criteria for invasive fungal sinusitis.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1997，123：1181-1188.
2 Castelnuovo P，Gera R，Di-Giulio G，et al. Paranasal sinus mycoses. Acta Otorhinolaryngol Ital，2000，20： 6-15.
3 刘蓓，梁建平，朱习平，等.11例非侵袭型鼻窦真菌病的临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（10）：544-545.
4 张小柏，王忠植.正确认识慢性鼻窦炎的传统手术和内镜手术.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（1）：52-54.
（编辑：李 木）
作者单位： 467000 河南平顶山，平顶山市第二人民医院耳鼻咽喉科