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自2003年2月～2006年2月，我科应用YL—I型穿刺针具，行微创穿刺颅内血肿粉碎清除术治疗高血压性脑出血37例，取得显著疗效。现将该技术临床应用中的部分体会及操作技巧总结如下，以与同道相互交流与提高。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者37例，男28例，女9例，年龄33～76岁，平均56岁；有高血压史者35例。发病至手术时间：≤6h 15例，6～24h 13例，24～72h 6例，72h以上3例。
1.2 CT资料
(1)血肿部位：单纯性脑室出血1例；硬膜下血肿2例；脑叶出血2例；基底节区出血（未破入脑室）9例；基底节区出血（破入脑室）23例；(2)出血量：按CT多田氏公式计算27～50ml 16例；50～70ml 7例，70ml以上14例；(3)中线结构移位22例。
1.3 术前意识状态分级
清醒（Ⅰ级）7例；嗜睡（Ⅱ级）3例；浅昏迷（Ⅲ级）9例；中度昏迷不伴脑疝（Ⅳa级）4例；中度昏迷伴脑疝（Ⅳb级）10例；重度昏迷（Ⅴ级）4例。
1.4 治疗方法
在综合处置基础上包括血压调控、呼吸支持、上消化道出血防治、高热处置、脱水降血压、癫痫发作的控制、营养及对症支持等，以北京万特福公司生产的YL—I型颅内血肿穿刺针为主要治疗器具，行微创穿刺颅内血肿粉碎清除术为主要治疗措施。根据CT扫描结果，除脑室穿刺外，均以最大血肿层面的血肿中心为靶点，以靶点至同一层面颅表的最近点为预设穿刺点，依该点至额正中线与枕正中线在同一层面的距离为定点依据，在患者颅表作出标记，如该点有头皮血管及皮下动脉、颅骨及颅内大血管，则应略调位置以避开，然后以该点至靶点的实际距离选择相应长度的穿刺针，常规消毒，铺无菌巾（不敷洞巾）。局麻下以手电钻驱动，将颅穿针钻入，穿透颅骨及硬脑膜后，卸掉针芯，换装塑料钝芯，持针边旋边向内推进一定深度后，拔出塑芯，安好盖帽及侧管，从侧管以小量负压进行抽吸，边吸边旋转针体及调节深度，在清除出一定量的血肿后，留针，并对剩余血肿以血块溶解剂分次液化后逐渐清除。
2 结果
一次穿刺成功率100%（针端至靶点距离≤1cm）。血肿清除成功率（3日内清除80%以上）100%；留针时间：2～7天，80%以上为3～5天；本组存活（病后1月内）28例，死亡9例，病死率近25%；死亡原因：多脏器衰竭5例，肺部感染3例，吸入性窒息1例。
3 讨论
3.1 手术时机
以血肿进展及病情程度为主要参考指标，中度昏迷，已发生脑疝，时间尚短（<3h）宜立即手术，并可能将脑疝逆转；无论出血量大小及意识程度，已有中线结构移位在1cm以上者，发生脑疝的危险很大，亦宜立即手术；手术的目的是以尽可能小的创伤、尽短的时间内使血肿减容，以逆转或防止脑疝发生，维护生命存在，为后续治疗争取时间。当病情较稳定，神经功能障碍无明显进展，血压、呼吸波动不大时，宜在发病6h后考虑手术，有助于减少再出血的发生，此时如手术过早,出血破裂的血管残端闭合尚不牢固，血肿局部负压及减容后易诱发再出血。本组发生2例，手术时间均在发病后6h内。
3.2 关于双针及三针穿刺
当血肿较大且为长椭圆形时或基底节血肿破入脑室时，为充分有效地引流血肿，宜用二针或三针穿刺，行脑实质内血肿及脑室血肿引流，可行一次手术同时完成或分次完成。本组病例用双针及三针穿刺完成6例，清除血肿效果及改善症状均较满意。
3.3 穿刺环节应注意的几个问题
(1)提倡限位器的使用。当使用针长有应用限位器的空间时以加用限位器为好，限位深度掌握在穿刺点头皮表面至颅骨内面的距离，以钻入后针尖刚钻透硬脑膜为最佳，可有效防止穿刺针对脑表面组织及血管的绞挫伤，防止进针出血，另外也减少了进针时为把握进针深度给操作者造成的压力和紧张。(2)穿刺点头皮以用11号枪刺状刀片切开5mm宽度并深达骨膜，插入穿刺针深度达骨膜后，使针体向侧方移位5～10mm，可有效防止钻入时造成头皮组织洞状缺损及对头皮下组织造成扭挫伤，以便于拔针后针道闭合快，并减少脑脊液渗漏发生。一般不用缝合，针道很快愈合。本组病例仅1例缝合处理。(3)关于穿刺方向：为便于掌握方向，穿刺时以不敷盖洞巾较有利，同时为使进针方向精准，可在行脑室穿刺时于患者双外耳道内各插入一支与矢状面垂直的棉签，构成一条可视的直线，穿刺时以此直线代表两外耳道假想联线更直观实用。当对基底节区血肿穿刺操作时，术前可于CT上在穿刺点与靶点之间再行延长线与对侧颅表形成交点，并在术前做好标记，手术时在此交点处于穿刺时放置固定一直条棒状物（塑料吸管或一次性筷子），与头颅矢状轴平行并使棒状物高出颅顶，以便钻入时瞄准该方向进针，也是一种较实用的方法。本组病例大多采用了此方法，使穿刺成功达靶点率非常高，未出现过失败。
3.4 进针后抽吸血肿应注意的问题
(1)当进针深度达血肿周边的预计深度时即可开始抽吸，周边血肿多为液态及半固态，抽出较容易，可在短时间内使血肿尽快减容，不宜一次进针至血肿中心后再抽吸，因为血肿中心血块较密集，难于短时间内抽吸，需用液化酶后方可便于清除，不利于短期内充分使血肿减容。另外抽吸时应注意边抽边旋转针体并可稍向深部进针，遇到抽吸较容易的针位时，将针暂时固定于该位尽量抽至不再有血肿液被抽出为止。(2)当侧管充满粘稠含较多血块的血肿液不易抽吸时，可将侧管卸下，（暂用塑料钝芯头部堵塞侧管连接口以防空气进入颅内积气，但此时因针体腔内也有充满着粘稠血肿，空气并不易进入颅内），排出侧管内血肿液后，充满冲洗液（或不充液）再行抽吸，可依此反复操作多次，以清除粘稠血肿。也可使用震荡冲洗手法，从侧管内每次注入3ml冲洗液，略加负压抽出后再快速冲入，可反复数次，以冲去针道及针腔直孔与侧孔附近的血块，同时对血肿局部有降低粘稠作用，便于抽吸清除。
3.5 手术第一次血肿抽吸后剩余血肿的处理
除按常规加用血肿溶解剂及使用激光针外，对处于靶点重力下方及周边的残留血肿，可借助改变头位及使侧孔对向残留血肿方向（此孔方向与侧管连接孔180°角），更便于使血肿清除。
3.6 关于血肿冲洗液
对手术时间小于发病后6h的血肿第一次冲洗时以不加肝素及尿激酶为好，甚至可加少量肾上腺素，有利于防止再发出血。做脑室冲洗时，冲洗液温度以常温为好，温度低时可导致患者发生寒战及精神紧张等反应，应予避免。
3.7 再出血的防治
再出血的主要原因以血压过高为最重要。另外呕吐、咳嗽、手术时间过早、血肿抽吸负压过大、穿刺时对血管的损伤、血肿液化剂的使用不当等均可导致。曾有资料报道对急性出血期防止血肿扩大、再出血可使用重组因子Ⅶ，但药源困难，近一年来我们对此情况使用止血药二乙酰氨乙酸乙二胺注射液（商品名“迅克”）0.4静注或入壶，继以0.4～0.6静点，每日1次，连用3日，共应用于19例患者，其中有5例患者未行手术治疗，病后3日复查颅CT，血肿扩大率均未超过20%，似有一定效果。但因例数少，尚不能作出肯定。
总之，微创颅内血肿清除较传统内科治疗脑出血有明显优越性，以中、重度高血压脑出血多采用内科保守治疗，病死率、致残率极高。外科手术虽然挽救其中20%患者的生命，但由于手术创伤和麻醉对机体的进一步打击，致死率、致残率仍居高不下，总体疗效不尽人意。微创颅内血肿清除术作为一种介入治疗手段，利用其损伤小（针体直径为3mm）、操作简便、成功率高，越来越被更多医疗工作者们认可、应用。
作者单位： 056003 河北邯郸，邯郸矿业集团总医院内科