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输尿管结石为泌尿外科常见病、多发病，应用输尿管镜下气压弹道碎石术（URL）治疗，患者创伤小、恢复快。2005年9月～2006年3月我院采用输尿管镜下气压弹道碎石术（URL）治疗输尿管结石86例,疗效较好,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组86例，男49例，女37例；年龄21～80岁，平均34.2岁。结石位于输尿管上段16例，中段36例，下段34例。其中双侧结石4例。11例为急性双侧输尿管结石梗阻无尿。8例为多发性结石。7例系ＥＳＷＬ术后石街。74例伴输尿管息肉。结石横径0.4～1.6ｃｍ。伴中、重度积水34例,轻度积水52例。74例均有不同程度的肾功能减退。所有病例均经ＢUS及ＫUＢ、ＩＶＵ、CT或MRI证实。
1.2 治疗方法 本组82例患者均在连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下行URL，另4例女性患者输尿管第三狭窄处结石在尿道黏膜麻醉下行URL。 取截石位，采用OlympusF9.8输尿管硬镜、国产气压弹道碎石机、液压灌注泵、硬性鳄嘴取石钳。在电视监视下将输尿管镜（URS）经尿道插入膀胱，置入Ｆ8～12普通橡胶导尿管。经液压泵水压扩张输尿管开口，在输尿管导管(Ｆ5)或导丝的引导下旋转侧入法或直入法将URS插进输尿管壁段，间断注水，直视下缓慢推进。发现结石后减慢或停止注水。窥见结石，如结石较小，可直接用输尿管取石钳取出，较大结石从输尿管操作通道置入气压弹道碎石机探杆，行气压弹道碎石术。碎石时，将探杆远端与结石接触，连续或单次脉冲式击碎结石，对于石街要击碎 “龙头石”；注意取石时，动作应轻柔，夹住结石轻微旋转后取出，尽量减轻对输尿管的损伤。伴息肉者将其大部分夹除后送病检。ＵＲＳ通过结石梗阻段继续上行，观察输尿管上段或肾盂，无异常后术毕。经ＵＲＳ置入Ｆ5～6输尿管导管或Ｆ5双Ｊ管，并留置气囊导尿管。术后血尿消失后拔除导尿管及输尿管导管，2～4周后拔除双Ｊ管。术后3～5天内常规应用抗生素，每日输注液体2000～3000ml，适当利尿，手术当天静脉注射地塞米松10～30mg，胃肠功能恢复后多饮水。
2 结果
86例中77例一次性碎石治疗成功,成功率为89.5%。6例因输尿管狭窄、扭曲,输尿管镜不能插入;5例在操作中结石上移入肾盂,改行ＥＳＷＬ。直接用输尿管钳取出14例，大多数患者术后1～3天轻度血尿、低热，感患侧腰部轻微胀痛不适，经对症治疗后消失。未发生输尿管穿孔、大出血及术后感染、高热等并发症。
3 讨论
腔道泌尿外科技术的快速发展为输尿管结石的治疗提供了广阔的前景，腔镜技术逐渐替代了传统的手术方式，目前92%～96%输尿管结石患者不必接受开放手术治疗，气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎，其碎石的效力是超声碎石的20～30倍［1］。其能量转换无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但并无长期影响［2］。该治疗方法安全、高效、简便，并发症少，是一项安全、有效的微创腔内技术，与液电、超声、激光碎石术相比,ＵＲＳ具有设备简单、价格低廉及损伤小等优点,并且可以钳石、套石,可同时处理多发结石及输尿管息肉，是治疗输尿管结石的理想方法。
3.1 置入输尿管镜至结石部位是保证手术成功的第一步 本组有7例进镜受阻，常见于两个部位：（1）输尿管开口；（2）结石下方输尿管扭曲处。连续硬膜外麻醉,患者感觉舒适,输尿管壁松弛,扩张性好。找到患侧输尿管口,插入输尿管导管2～3ｃｍ引导,开大灌注阀,借助灌注液压及导管引导,直接进镜;若输尿管口小或开口方向不利插镜,旋转镜体，使镜端斜面向上，高压灌注冲开输尿管开口，导管引导下进镜，进入管腔后减慢膀胱灌注，以能看清管腔即可，以防结石上移，导管不能插入过深，以超出镜端2cm为宜，以免推动结石导致碎石失败，进镜过程中始终保持视野清晰，切忌视野不清盲目进镜，如遇输尿管扭曲，可通过调整体位，增加灌注压力，旋转进镜来克服。上段输尿管活动度大，结石停留时间久易出现结石下方输尿管扭曲，本组7例输尿管扭曲严重，进镜受阻导致碎石失败。
3.2 碎石技巧 当看到结石后，先观察结石活动度，若结石较固定，则采用连续脉冲方式，残留碎片则辅以单次脉冲方式击碎；若结石活动度大，先用子弹体端将结石抵压固定在输尿管壁上，启动连续脉冲碎石，较大碎片加用单次脉冲碎石，尽可能将结石粉碎，有利于排出，减少残留，碎石屑的大小判断可以子弹体直径（1mm）大小为宜。若击之上移,可利用取石钳下拖结石至相对固定处再击之,使其能被充分粉碎。对于同时有炎性息肉生成或包裹者,可先钳出息肉,暴露结石后再碎石,但应注意勿损伤输尿管肌层,以免术后形成输尿管狭窄［3］。
3.3 术中膀胱低压及输尿管冲洗 术中进镜观察膀胱后常规置入Ｆ8～12普通橡胶导尿管，保持膀胱处于低压状态，使膀胱平滑肌松弛，有利于URS进入输尿管内。碎石后ＵＲＳ通过结石梗阻段上行缓慢注水并缓慢旋转ＵＲＳ，使输尿管内碎石块易于进入膀胱。减少术后排石时间。并可消除膀胱内压力增高所致之不适，有利于术后恢复。
3.4 碎石后置管 碎石后根据术中情况可放置双“J”管或输尿管导管或不置管。如需置管时间较长（肾脏积水较多、肾及输尿管有明显炎症、局部肉芽组织增生明显、腔内操作时间长），则放置双“J”管。对于输尿管中下段结石，同侧肾功能良好、局部炎症不明显、操作时间短的病例可不置支架管［4］。本组10例未置管患者，术后恢复顺利，未出现明显并发症。估计术后恢复时间短，输尿管内残石不多、能在短期内拔管者可置输尿管导管。
3.5 并发症的防治 输尿管镜气压弹道碎石术是一种微创手术,若使用不当可以引起并发症,其发生率高低与操作者的技术和经验有密切关系。本组主要并发症为术后血尿、发热及同侧腰部胀痛。一般血尿明显者，主要是反复多次出入镜夹出结石或未在直视下碎石引起输尿管损伤所致,予以止血、补液及卧床休息即可。发热及腰部胀痛与手术损伤、手术器械消毒不严格及术中灌注液压力过高造成肾实质反流等有关。本组出现12例,给予抗炎、补液、对症等处理后缓解。
【参考文献】
1 王仁顺,谢蘅生,莫克俭,等.输尿管结石治疗进展与现状.中华泌尿外科杂志,2001,22(10):636-638.
2 黄甫初,王良圣,魏鸿蔼.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床分析.临床泌尿外科杂志,2002,17:413.
3 毛向明,郑少斌,邬亚光,等.腔镜下处理输尿管结石并息肉.中华泌尿外科杂志,1999,20:602-603.
4 许长宝,何朝宏,王梅,等.输尿管镜气压弹道碎石术后支架管留置探讨.临床泌尿外科杂志,2003,18:310-311.
(编辑：李 木)
作者单位： 410600 湖南宁乡，宁乡县人民医院泌尿外科