点击显示 收起
气性坏疽临床非常少见，病情重，进展快，死亡率高，笔者于2004年治疗1例，现将病情介绍如下。
1 病历摘要
患者，男，41岁，因“左臀部疼痛伴行走困难5天”于2004年10月31日18时40分在我院住院治疗。现病史：患者1个月前因经济纠纷被他人殴打，致全身损伤，疼痛不适，曾多处诊治，效果不明显。5天前患者突感左臀部疼痛，程度较剧，并向左下肢放射，行走困难，曾在当地个体诊所处就诊，行封闭等治疗。经治疗后疼痛未缓解，遂收我院骨伤科住院治疗。患者发病时精神欠佳，无畏寒，无发热，无胸闷，纳呆不振，睡眠欠佳，二便无殊。既往史：患者平素体健，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认糖尿病病史，否认中毒、手术史，否认药物过敏史。个人史：出生于本地，否认疫水接触史。入院时查体：T 36.5℃，P 68次/min，R 20次/min，BP 120／80mmHg，神志清，精神差，急性痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，咽红，扁桃体无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR 68次/min，律齐，未及杂音，心界无扩大，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝区叩痛(-)，双下肢无浮肿，生殖器未见异常，直肠、肛门未见异常。专科检查：腰部无压痛，左臀部压痛，尤以环跳处为甚，坐骨神经行走区轻压痛，左髋关节内旋、外旋受限，呈屈膝屈髋被动体位，直腿抬高试验左30°，右7０°，加强试验左(±)、右(-)，内外旋征(+)，4字征(-)，四肢肌力正常，病理反射未引出，克氏征阴性。实验室检查：骨盆片未见异常征象，血常规示：WBC 29.4×109／L，N 92.5％。入院后初步诊断为：左坐骨神经痛，梨状肌综合征，血象升高原因待查。诊疗计划：头孢他定针抗感染、补液、对症、支持等综合治疗，并嘱患者卧床休息，尽快完善检查，予血糖、血脂、肝功能、肾功能、电解质等各项检查，以便明确诊断后作进一步处理。11月1日查房时，患者诉臀部疼痛未缓解，上级医师仔细查看病人后分析病情，认为要与化脓性髋关节炎鉴别，但患者腹股沟处无肿胀，骨盆平片无殊，均不支持本病，指示继续抗感染治疗，并嘱尽快完善检查，以明确诊断。11月1日下午患者体温升至38.2℃，复查血常规示：WBC 26.5×109／L，化验血糖13.59mmol／L，尿糖(-)，尿酮体(-)，血电解质示：K+4.40mmol／L，Na+ 136mmol／L，Cl-102mmol／L，Ca++ 2.29mmol／L，肝功能示：GPT 47.3U／L，γ-GT 32.8U／L，AKP 84.9U／L，总胆红素5.3μmol／L，总蛋白61.7g／L，白蛋白32.8g／L，球蛋白28.9g／L，总胆汁酸3.5μmol／L，胆碱酯酶5439mmol／L，肌酐50μmol／L，尿素氮7.39mmol／L，尿酸547μmol／L，总胆固醇4.22mmol／L，甘油三酯1.43mmol／L，血淀粉酶53IU／L。肌酸激酶357IU／L，肌酸激酶同工酶22IU／L，乳酸脱氢酶115IU／L，乳酸激酶同工酶22IU/L。考虑患者体内有潜在感染灶，准备加强抗感染治疗。11月2日凌晨5时许，患者因疼痛比较剧烈，擅自步行离院。患者擅自离院后到私人诊所处继续治疗。11月2日下午5时许，患者会阴部局部皮肤出现变硬、发黑，即被家人送县第一人民医院就治，治疗1h后患者出现神志模糊，遂收住县第一人民医院ICU病房住院治疗，住院期间化验，血常规示WBC 30.2×109/L，N 87.2％，HGB 169g／L，重度感染象，诊断为“坏死性筋膜炎”，随后转台州医院治疗。在台州医院治疗期间，院方准备手术治疗，患方因拒绝手术治疗而返回县第一人民医院住院治疗，在县第一人民医院再次住院治疗时间为2004年11月3日8时，此时患者病情继续恶化，当时查体：T 37.9℃，P 184次/min，R 44次/min，BP 80／54mmHg，神志昏迷，呼之不应，呼吸急促，心率184次/min，律齐，腹平软，无压痛，阴囊肿胀明显，可见3cm×5cm大小黑色斑块，周围水肿，直肠、肛门无殊，脊柱无殊，四肢肌力V级，病理反射未引出，当时诊断为“气性坏疽”。11月8日家属放弃治疗回家。11月25日尸检诊断：左下肢气性坏疽(会阴部到下肢膝盖下方)。
2 讨论
该例1个月前有殴打致伤史，损伤重，曾在多家医院治疗，病情复杂，病情进展快，但根据患者的门诊、住院资料，结合患者既往有殴打致伤史，患者气性坏疽的诊断明确，最终死因已被尸检结果证实。气性坏疽是由梭状芽胞杆菌引起的一种严重急性特异性感染［1］，潜伏期短，产气造成局部组织肿胀，压迫血管，继发并加重血供障碍，患部剧痛，一般止痛剂无效，伤口周围水肿，初起皮肤苍白发亮，随后转为暗紫色，最后变为灰黑色，并出现有暗红色。液体水疱，伤口内可流出带有恶臭的浆液性或浆血性液体。患者初、中期表现为发热，口渴，烦躁，全身不适感；后期则表现出极度虚弱，表情淡漠或烦躁不安，高热，出冷汗，脉数，呼吸急促，以后可出现谵妄，甚至昏迷，亦可出现黄疸和明显贫血，血压下降，严重者可发生感染性休克。一经确诊，为保住性命，需早期清除变色肌肉、异物，直到颜色正常、有出血的健康组织为止，持续引流。如果肢体整个筋膜腔的肌肉毁损严重，有粉碎性骨折和大血管损伤，动脉搏动已消失，并有严重毒血症时，应考虑作截肢术。患者还应严格隔离，防止交叉感染。目前文献资料均明确指出气性坏疽的病情进展迅速，病死率是相当高的［2］。该例的病情演变和结局与上述结论吻合，临床医生在工作中应提高警惕，对本病予高度重视，积极采取措施综合治疗。
【参考文献】
1 刘飙，孙英．断肢再植术后并发气性坏疽三例．中华显微外科杂志，2004，27(1)：42-42.
2 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学.第六版．北京：人民卫生出版社，2003，89-91.
作者单位：367600 浙江台州，玉环县中医院