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肠外瘘是腹部外科严重的并发症之一，由于肠道连续性的中断及并发的腹腔感染，肠道的运动、消化和吸收功能均受到不同程度的抑制，一旦发生，病程迁延，自愈率低，病死率高，而且治疗的费用昂贵。然而随着对肠外瘘病理生理的进一步认识，重症监护治疗技术的进步，营养支持的改进和治疗策略的改变，其疗效得到明显的改善，病死率已由过去的40%～65%降低到5.3%～21.3%［1］。随着肠外瘘治疗理念的深入贯彻，使许多病人在基层医院得以治愈，我院自2005年3月～2006年4月收治肠外瘘4例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组资料4例，全部为男性，年龄34～55岁，平均44岁。1例病人为外院行胃大部切除术后十二指肠残端瘘，1例为腹部外伤术后十二指肠降段瘘，1例为胃癌术后吻合口瘘，1例为腹部外伤结肠手术后结肠瘘合并小肠瘘。前3例均为管状瘘，后1例结肠瘘为管状瘘，小肠瘘为唇状瘘，其中3例病人合并伤口裂开。
1.2 诊治方法
所有病人发生瘘后均行经口泛影葡胺造影证实瘘并确定瘘口的位置及瘘管的走形，早期给予禁饮食、抗炎、并肠外营养支持，为保持引流通畅，均将原先的被动引流改为滴水双套管（黎氏管，南京军区总医院 黎院士发明）持续负压引流，使胃肠道漏出液能够及时被清除，不致漏至腹腔形成弥漫性腹膜炎。病人瘘得到控制，肠功能有恢复后即将肠外营养逐步过渡到肠内营养，经口置鼻肠管（Flocare 管）至瘘口以下或从瘘口直接将Flocare管放入远端小肠进行肠内营养。由于病人经济条件所限，不能长期应用商品化的肠内营养制剂（如能全力、瑞素、安素等），我们将普通的肉、蛋、鱼、奶、蔬菜汁、果汁、水等饮食制成可供Flocare管灌注的制剂，按照计算的热量（一般104.6～144.4kJ/kg·d）、糖脂比例（一般6:4至4:6）及蛋白量（1.0～1.5g/kg·d）供给。治疗期间定期检测病人的血常规、肝肾功能、及三头肌皮褶等营养指标。
1.3 治疗结果
所治4例病人均耐受此种自行肠内营养，治疗期间1例发生消化道出血，经保守治疗出血停止；1例病人出现急性肾功能衰竭，经血液透析2次后，肾功能恢复。3例病人经保守治疗后瘘口自愈；1例合并唇状瘘的病人经确定性手术后治愈。住院时间27～175天，平均72.5天，病人平均住院费用3.75万元。
2 讨论
肠外瘘导致大量消化液丢失，机体内稳态失衡，营养不良、全身或局部感染。在机体全身炎症反应的基础上，大量的细菌感染导致脓毒症，进一步发展成多器官功能障碍综合征（MODS）成为病人死亡的主要原因［2］。因此，控制感染成为良好预后的关键，而控制感染主要在于建立畅通的引流，在我们4例肠外瘘的治疗中，瘘一旦发生，我们都将原先的被动腹腔引流管改为滴水双套管持续负压引流管（黎氏管），使漏出的肠内容物及时被吸走，治疗中经B超检查4例病人均未形成局限性的腹腔脓肿，未因感染而导致机体内稳态失衡及脓毒症等严重肠外瘘并发症，从而使瘘很快成为可控制瘘，为肠内营养的及早实施创造条件。
肠外瘘病人食物摄入的缺乏，脓毒症的高分解状态，瘘道流出液中大量营养成分的丢失导致营养不良，进而影响瘘的自愈和使得病理生理改变更加复杂。营养支持不仅能为器官代谢提供营养底物的保障，同时可减少胃肠分泌液的50%～70%，有利于肠外瘘的管理和肠外瘘的自愈。在我们4例病人的治疗中，瘘发生的早期（3～5天） 主要给予补液、维持内稳态的平衡，监测主要脏器的功能，同时给予肠外营养，由于长期肠外营养存在代谢、影响肝功能及静脉置管等并发症，而且价格昂贵，不适合基层医院的病人的经济状况，待病人的一般状况稳定后，我们逐步将肠外营养过渡到肠内营养，而且主要是自行配制的肉、蛋、鱼、奶、蔬菜汁、果汁、水等饮食制成的可供Flocare管灌注的制剂，并间断给予商品化的制剂（如百普素、能全力、能全素、瑞素、安素等），在治疗期间定期监测病人的血生化、血常规、电解质、及其他脏器的功能，注意相关并发症的防治，有3例病人瘘口自愈，另1例经5个多月的“自行肠内营养”后，行确定性手术而愈。
肠外瘘虽然是腹部外科严重的并发症，但只要深刻掌握肠外瘘的现代治疗理念，保持引流通畅及内稳态平衡、合理的营养支持、注意相关并发症的防治，一些肠外瘘病人就能以较低的费用在基层医院得以治愈。
【参考文献】
1 Dudricks ST，Maraj AR，Mckelvey AA.Artificial nutritional support in patients with gastrointestinal fistulas.World J Surg，1999，23:570-574.
作者单位：266200 山东即墨，即墨市人民医院普通外科
2 Alvarez C，McFadden DW，Reber HA.Complicated enterocutaneous fistulas: failure of octrotide to improve healing.World J Surg，2000，24:533-537.