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1 病历摘要
患儿，女，5岁，以“腹痛、呕吐3天”入院。3天前，患儿不明原因出现腹痛，为阵发性脐周剧痛伴出汗、面色发青、口唇发绀，每次持续数分钟，间隔时间不一，伴恶心、呕吐胃内容物，为非喷射性呕吐，无胆汁及血性物，共3～4次。否认有发热，偶咳，无痰，无气促及吼喘，无腹泻，无抽搐。否认有外伤史，精神及食欲差，尿量可，大小便正常。院外服药（诊治不详）无效，当地镇医院行B超：胆囊偏大。心电图：窦性心动过速。电解质：Na+、K+、Cl-均低。诊断：急性胆囊炎，予“阿托品0.5mg ，度冷丁25mg，青霉素，氨苄西林，灭滴灵，654-2”等治疗2天，无效，转我院，请外科会诊认为“目前无外科手术体征”，以“腹痛呕吐待诊”收入儿科。
查体：T 36.7℃，P 160次/min,R 50次/min。急性重病容，精神差，反应差，阵阵烦躁，皮肤苍黄，面色青灰，口周发青，口唇发绀，呼吸气促，无三凹征，颈阻（++），双肺呼吸音稍粗，未闻及罗音，心音欠有力，律齐，未闻及杂音，腹平，软，全腹压痛，无包块，无肌紧张及反跳痛，肝肋下约2cm，软，脾未扪及，克氏征（+），布氏征（+）。
入院后给予“速尿6mg，西地兰0.12mg，头罩给氧6L/min，心电监护，8h后缺氧症状改善但腹痛症状加剧，无呕吐及固定压痛点。胸片：双肺纹理模糊，心影增大。腹片：双腰大肌显影模糊，右下腹密度增高，右下腹肠道积气。B超：肝偏大，胆囊壁水肿，胰腺轻度肿胀，双侧胸腔少量积液，心腔扩大。彩超：左心长大（左心室明显扩大），右心室偏大，主、肺动脉内径不宽；房室间隔回声连续，未见明显中断现象，二尖瓣关闭不良伴轻中度返流，其他瓣膜未见异常，室壁及室间隔厚度及搏幅正常，心包区未探及积液（百胜AU4，探头2.5MHz）。心电图：窦性心动过速，左房长大，下壁、前壁心肌缺血。生化：LDH（乳酸脱氢酶）339U/L，CK（磷酸肌酸激酶）1151U/L，CK-MB（磷酸肌酸激酶同工酶）32U/L，cTnI（肌钙蛋白）0.15ng/L（参考值 0.000～0.030ng/L）。电解质：正常。淀粉酶：正常。葡萄糖：9.93mmol/L（正在输液）。ALT（谷丙转氨酶）47U/L（0～45），AST（谷草转氨酶）100U/L（0～50）。
患儿在做B超检查的过程中，再次出现呼吸急促及明显的缺氧征，给予速尿、安定、西地兰、卡托普利，在治疗过程中仍诉阵发性腹痛，口服颠茄合剂无效但缺氧征改善，57h后转上级医院，诊断“扩张性心肌病”，治疗7天后症状控制出院，出院后6天再次出现腹痛，于当地医院抢救无效，数小时内死亡。
2 讨论
扩张性心肌病在中青年较多而小儿并不多见，尤其是以“腹痛呕吐”为主要临床表现者。一般来说，扩张性心肌病是以呼吸和循环系统症状为主，早期在心脏功能失代偿之前，多数人没有较明显的临床表现。在心功能失代偿时，多表现为活动或劳动后气急，或夜间阵发性气急。由于心脏排血功能逐渐降低，可出现肺循环或体循环瘀血的表现如肺底部罗音，肝脏肿大，双下肢水肿，晚期可出现腹水或胸水。各种心律失常常为首见症状或主要表现，并可导致出现阿斯综合征。心电图可见各种心律失常，超声心动图可见心腔扩大，心壁变薄，心壁搏动减弱。心肌酶学及肌钙蛋白明显升高。本病病因目前并非十分清楚，多认为与病毒感染后导致的心肌免疫损伤有关。本例病人没有明显的上呼吸道感染或腹泻等病毒感染的表现，也没有呼吸系统或心血管系统的早期临床表现，而是以突发性剧烈腹痛、恶心呕吐为主，在做B超检查前并没有想到是心功能衰竭，而是在做B超检查肝胆过程中无意发现心脏扩大后再做相关检查而诊断，提示患儿的心功能衰竭呈突发性，在出现肝脏肿大、双下肢浮肿、胸腹水之前，出现了胃肠道及肝胆瘀血。因胃肠道及胆道系统对缺氧很敏感，因而会出现剧烈的恶心呕吐及腹痛。本病例提醒临床工作者在遇到不明原因的以“腹痛、恶心呕吐”为主要表现的病人时，不妨做一下心电图及心脏B超检查，了解一下心脏及肝胆情况，必要时再进一步做相关检查。
作者单位： 620500 四川仁寿，仁寿县中医院
(编辑：秋 实)