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【摘要】 新型农村合作医疗制度在江苏省实行已有2年，取得了一定的成绩。但江苏地区经济发展不平衡，农民收入有较大差异，各地的新型农村合作医疗模式也不相同。笔者选择了江苏经济发展有代表性的三个地区：昆山、丹阳、宿迁，采用专家、管理人员座谈和现场调查的方法，对其新型农村合作医疗的开展情况作了调研，对各自的模式进行了分析和研究，在总结主要成绩和经验基础上，对存在的问题提出了解决的办法。
【关键词】 新型农村合作医疗制度;模式;比较研究
中国是一个人口众多的发展中国家，近70%的人生活在农村，农民的医疗保障问题，长期以来一直是中国共产党和中国政府重视和关心的问题。建立于20世纪50年代的农村合作医疗对保证农民的身体健康、促进农村卫生工作的发展，发挥了重要作用。到了80年代，随着家庭联产承包责任制的实施，集体经济解体，政府个别领导在农村合作医疗制度上认识的错误，农村合作医疗制度本身无法适应改革开放后经济社会结构的变化及在执行中缺乏科学的管理和严格的监督等而陷入了低潮，80年代末全国实行合作医疗的行政村仅占4.8%。2002年，中共中央国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中明确提出到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。
江苏省是一个人口大省，也是个经济强省。新型农村合作医疗制度实施3年多来，在满足农民的基本卫生要求，缓解农民因病致贫、因病返贫上取得了一定的成绩。但由于各地的经济发展极不平衡，地方经济和农民收入有较大差距，各地在建立新型农村合作医疗制度上所采用的模式也不尽相同。这些模式有什么样的特点、取得什么样的成绩、实施过程中有什么样的问题，为此，我们对不同的模式进行了调研和分析研究。
1 方法
我们选择了全省经济发展具有代表性的三个地区昆山、丹阳和宿迁，采用专家、管理人员座谈和现场调查的方法。
2 结果
2.1 基本情况
2.1.1 昆山市 隶属苏州市，总人口为63.7万，其中农村人口为38.5万。2004年人均地区生产总值9.07万元，人均地区生产总值和人均一般预算收入居全省各县（市）之首，农民人均纯收入为8000元。2004年新型农村合作医疗（以下简称新农合）参加人数为32.3万人，参合率为83.9%，其筹资标准为200元/人·年，其中个人负担为50元，占纯收入的0.63%。
2.1.2 丹阳市 隶属镇江市，总人口为80.16万，其中农村人口为59.25万。2004年人均地区生产总值2.84万元，农民人均纯收入为5684元。2004年新农合参加人数为47.6万人，参合率为89.6%（2005年为101.99%，参合人数包括了外来人口），共筹资2121万元，其筹资标准为45元/人·年，其中个人负担为25元，占纯收入的0.5%。
2.1.3 宿迁市 总人口为521万，下辖3县2区，80%为农业人口。2004年人均地区生产总值0.64万元，农民人均纯收入为3474元。2004年新农合参加人数为314.29万人，参合率为79.8%，共筹资9431万元，其筹资标准为30元/人·年，其中个人负担为10元，占纯收入的0.29%。
2.2 模式比较［1］
2.2.1 筹资标准 见表1。表1 三个地区新农合基金筹集标准（以下数字单位皆为元）
2.2.2 基金构成 昆山市新农合基金主要包括：住院风险统筹基金、大病救助基金、社区门诊费用补偿基金、60岁以上个人帐户。
丹阳市新农合基金主要包括基本报销金、大病统筹金（用于3万元以上住院费用的补偿）。
宿迁市新农合基金主要包括定额补偿、住院费用补偿。
2.2.3 费用补偿标准 见表2、表3、表4。表2 昆山市住院费用补偿标准昆山市大病救助基金的补偿标准为个人自付40%，最低为1000元，最高为3.5万元。社区门诊费用补偿比例为20%，全年最高为2000元。 60岁以上个人帐户基金可接转使用和依法继承，超过部分费用自理。对特殊检查和治疗其发生费用按市城镇职工医疗保险规定执行。表3 丹阳市住院费用补偿标准丹阳市的新农合制度规定门诊和住院费用的累计最高限额为4万元，在本镇范围一级医院、本市范围其他一级医院、二级医院及在外地医院发生的医疗费用补偿按标准的100%、90%、85%、70%执行。制定了医疗机构优惠见面政策，在社区卫生服务站就诊、卫生院门诊和住院、在本市二级医院住院可享受5%～15%的医药费减免。对特殊检查和治疗其发生费用按市城镇职工医疗保险规定执行。 表4 宿迁市住院费用补偿标准 宿迁市的新农合制度规定，对特殊检查和治疗其发生费用的10%纳入补偿范围。
2.3 参合及基金使用情况
2.3.1 昆山市 2004年参保人数达32.55万人，筹集基金6334.13万元，收缴率达97.74%,其中1～6月,门诊与住院费用补偿共2756.2万元，占基金的43.51%［2］。
2.3.2 丹阳市 2004年参保人数达47.64万人，参保率89.59%，筹集基金2121万元。全年有27.48万人得到医药减免与报销，其中减免金额达2305万元，基金报销1816.71万元。
2.3.3 宿迁市 2004年参保人数314.29万人，参合率79.8%，筹集资金9431.03万元。基金使用情况以其所属的泗洪县为例，住院报销4046人次，报销基金285.01万元，门诊药费报销5367人次，金额2.67万元［3］。
3 结论
新型农村合作医疗制度实施一年多来，尽管三个地区的模式在筹资标准、补偿范围等都有一定的差别，但这种差别也正体现了地区经济的不同、农民对医疗服务的需求上的差异，这对统筹各地的城乡经济发展、缓解农民的“因病致贫、因病返贫”起到了一定的作用。据江苏省卫生厅2004年的调查显示：99%的农民认为这项制度好，90%以上的农民表示考虑来年会继续参加合作医疗。新型农村合作医疗制度在实施初期就能取得这些结果，分析原因有以下几方面。
3.1 政府主导，领导重视，目标责任层层落实签订 各地政府高度重视新型农村合作医疗工作，把它作为为民办实事的重要内容和全面实现小康社会的奋斗目标，签订目标责任状，层层落实工作责任制，出台了有关新农合制度实施的意见、办法等纲领性文件，并建立了有效的监督和激励制度。从各级政府对新农合基金的财政投入到管理人员的编制落实，各级政府投入了大量的人力、物力、财力，保证了新农合制度的顺利实施。
3.2 政策引导，广泛宣传，参合工作逐步推向前进 为充分调动广大农民的参保积极性，各地通过各种形式和途径向农民广泛宣传新农合制度的重要意义，并把具体政策规定、政府补助标准、医疗费用的补偿办法和标准等印发到各家各户，引导农民增强自我保健和互助共济的意识，动员广大农民积极参加新农合制度，并通过对补偿结果的个案宣传，增强农民对新农合制度的认同，2005年参合人数又有突破。
3.3 及时总结，完善政策，农合制度更加便民惠民 在新农合制度的实施过程中，及时总结经验，完善各项政策。丹阳根据基金节余的情况，对549例大病患者在已按规定享受减免报销的基础上，再次给予补助，总额达304.81万元，其中有35人得到2万元的一次性补助。并采取在当地医疗机构就诊享受减免5%～10%的优惠并由诊治机构直接办理补偿手续的政策，取消了转诊制度，扩大了报销范围，提高了封顶线的标准。对本年中未使用补偿基金的农户分别给每个人或每户中一人给予体检，建立健康档案，做到对疾病的早诊断、早治疗。这些措施都极大地方便了参合群众，把实惠真正还于农民，提高了农民的参合积极性，从而也增加了基金的总量，增强了基金的抗风险能力，防止小病拖成大病。对农村的特困人员还分别利用基金或地方财政或红十字会等其他途径给予救助减免其资金筹集中个人支付部分，让每一个农民都能在生病时得到医疗救助，公民的生存权、保证权得到体现，真正做到了卫生服务的公平性。
3.4 科学管理，健全机制 新型农合制度平稳运行各地县、乡两级农村合作医疗管理办公室对基金的管理做到网络化，并相继制定了“基金管理办法”、“会计核算办法”、“定点医疗机构管理规定”、“建立和完善公示制度”等规定，是管理科学化、规范化，基金设立专户，作到资金收支分离、钱帐分离、管用分离、封闭运行，保障了基金安全，保证了新农合制度的平稳运行。
3.5 政策分流，竞争加剧 医疗服务质量得到提高对不同级别的医院设置不同的起付线或对在不同等级医院医疗费用补偿采用不同的标准来引导病人的合理分流，引导农民“小病进社区、大病进医院” ，同时病人的自主择医等都满足了农民对卫生服务不同层次的需求，规范了医疗服务市场，促进了卫生资源的优化配置，并引导医院之间有序竞争，使医院从更深层次，利用降低医疗诊治费用、药品费用和检查费用，改善服务态度，提高服务质量，来增强自身的核心竞争力，从而提高了农民参合后对医疗服务的满意度，提高了参合积极性。
3.6 完善体系，加强培训 卫生服务网络不断健全农村卫生服务体系的建设，直接关系到新型农村合作医疗的质量，新农合制度的实施也促进了农村基层卫生机构的建设。宿迁市在此基础上进行了卫生机构的改革，把医防分开，“一乡两院”即卫生院和医院，前者专门从事基层卫生防疫工作，其人员管理和经费皆由政府解决，而后者则被推向市场，参与医疗市场的竞争。各级政府加大了对卫生服务网络的建设力度，特别是对一些基层乡镇卫生院软、硬件的建设无论是资金的投入、设备的更新、人员的培训都有了充分的保证，从而有利于医疗服务的开展。
4 存在问题及解决途径
4.1 政府责任还应加强 中共中央在《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中已明确提出了政府在新农合工作中的组织、协调、管理、指导的职能及各级政府在财政投入、资金扶持上的责任。新农合是我国社会保障的重要组成部分，是公民基本权利的体现，它关系到中国改革、发展和稳定的大局，各级政府对此有不可推卸的责任。但个别地区的政府由于财政比较紧张，再者在资金筹集上的责任不清，财政投入得不到长期、有效的投入，新农合管理机构的人员福利待遇、管理费用得不到有效保证，这必将影响新农合工作的开展。因此各级领导应从思想上高度重视，完善筹资机制，保证财政投入的长期、有力，并在此基础上稳步增长。江苏省不同地区之间发展还极不平衡，不同收入层次之间相差还较大，绝对贫困、相对贫困人口还较多，据抽样调查资料研究测算，2001年省农村绝对贫困线为农村人均年纯收入710元（比全国同期水平高85元），当年全省农村低于这个水平的家庭人口约37万人，占农村人口的0.71%［3］。政府对农村的特困人员应从多种形式上给予救助，增加卫生服务的可及性和公平性。
4.2 农民认识有待提高 建立新农合制度是帮助农民抵御重大疾病风险的有效途径，是推进农村卫生改革与发展的重要举措。农民参加医疗所履行的缴费义务，不能视为增加农民的负担。新农合制度实施中由于宣传发动还不够深入、少数农民对政策还没有深刻理解，再加上医疗服务中的不规范，造成个别农民的逆向选择，甚至个别地区的参保率的回落。因此我们要进一步加大宣传的力度，用典型事例进行宣传，提高农民的思想认识水平，提高基层管理人员的服务态度和服务水平，规范医疗服务市场。在一些思想成熟和经济较好的地区，适当提高个人负担部分占农民纯收入的比重，保持个人负担部分在整个筹资标准中比例不变，增加总基金量，进一步扩大农民的受益面，提高受益水平。针对农村税费改革后的新情况，可以尝试在农民同意的前提下，农民个人缴纳资金从政府对农户粮食补助费用中扣缴，或采取滚动筹资等措施不失为一种筹资的好方法。但是，各种形式的筹资都要坚持在农民自愿和知情的前提下，与农户签订合同，手续齐全。
4.3 宣传发动还应深入 有些地区在新农合制度的宣传过程中，由于部分工作人员自身对制度缺乏深刻的理解，同时管理水平、服务态度上的欠缺，宣传内容和制度实际执行有出入，一方面造成个别地区工作开展不力，另一方面使农民对制度产生误解，期望值过高，补偿结果与自己的设想差距太大，造成了政府与农民之间的矛盾，影响了新农合工作的开展。作为基层管理人员，首先要把这项工作提升到是实践“三个代表”的高度，是我省实现“两个率先”的有利保证，改变工作方法和工作态度，认真细致做好宣传发动工作，减少报销的中间手续，做到实时结报，方便群众，减少管理的成本，提高管理的效益。
4.4 医疗费用严格控制 药品、检查、治疗费用的居高不下、医院的诱导需求等造成医疗费用的上升已远远超过基金的涨幅。据昆山市医保中心的统计，今年上半年参保人员的医疗费用比去年同期增幅为62%，而仅仅平均住院药品的增幅市级医院、镇级医院分别达到66%、75%［4］，基金总体支出的增长要高于收入来源的增长，给基金平衡带来风险，这也严重动摇了原本就不够健全的筹资机制，增加了政府、集体和参合农民的负担，也严重影响卫生服务的可及性和公平性。对医药费用的增长，一方面要进一步利用市场来调节，成立由政协、人大等组成的的监管委员会，医疗服务、药品流通等环节要公开透明，接受新闻媒体的监督管理。更重要的是政府应加强责任，充分发挥其主导作用［5］。
4.5 医疗服务有待规范 虽然在新农合制度中已明确规定，在接受医疗服务的过程中，参合对象享有知情权和选择权，对就补偿范围外的医疗服务，必须经参合对象签字同意方可实施。但医疗服务市场是一个由医疗供方引导的卖方市场，新农合管理机构、医院、病人之间的信息不对称，医方通过诱导服务需求提高了道德风险。另一方面，医疗机构的个别医务人员在经济利益的驱动下不合理的检查、治疗、用药和收费，甚至与病人联合进行虚假住院套取基金等都严重干扰了医疗、保险市场的秩序。因此应强化新农合管理机构对医疗机构和参合对象的管理，通过改革对医院的补偿形式，如采用按人头付费或按病种付费制度，建立医疗服务质量评价及效用评价体系，约束医疗服务中的不道德行为。
4.6 政策措施继续完善 由于新型农村合作医疗制度还是个新生事物，各地实践的时间还很短，世界上其他国家也没有可供借鉴的例证，因此在政策的制定、管理的效率上还存在很多的问题。宿迁市为了调动农民参合积极性，还实惠于农民，设置了每人每年门诊5元的定额补偿。但实际工作中，病人一旦发生门诊费用，需要提供一系列的证明材料，并特地到有关机构办理补偿手续，最后所得到的补偿费用还不及交通、人力的成本，农民意见很大，管理成本增加，管理效率低下。风险基金的节余量也是个困扰各地管理部门的难题。节余多了，补偿不足，直接影响参合率；节余少了，增加基金的风险性，更不足以应付万一出现的较大的公共卫生问题。因此，我们要解放思想，开拓思维，用科学的理论来指导实践，创造性地解决新农合制度实施过程中的新问题，做到政策指定科学化、管理方法手段现代化，把新型农村合作医疗工作进一步推向前进。
（本文调研过程中得到了丹阳市卫生局、宿迁市卫生局的大力协作，在此表示衷心的感谢）
【参考文献】
1 丹阳市人民政府文件.关于印发丹阳市农村合作医疗保险实施办法（暂行）的通知.丹政发（2004）120号
宿迁市任命政府办公室文件.市政府办公室关于印发宿迁市新型合作医疗管理暂行办法的通知.宿政办发（2005）20号
中共昆山市委员会,昆山市人民政府.昆山市农村居民基本医疗保险制度实施意见.昆委（2004）4号
2 金健宏.贯彻落实科学发展观，促进卫生事业全面快速协调发展.昆山卫生工作,2004，14.
3 江苏卫生年鉴.http://www.jswst.gov.cn/wsnj.htm
4 国家统计局农村社会经济调查总队.2003中国农村经济调研报告.北京:中国统计出版社,2003,326.
5 昆山市医保中心．昆山医保简讯，2005,4:1-2.
作者单位： 1 212000 江苏镇江，江苏大学工商管理学院卫生事业管理系
2 江苏镇江，民盟江苏省镇江市市委
3 江苏镇江，江苏大学医学院卫生系
4 江苏镇江，镇江市医疗保险局
(编辑：李 木)