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老年人由于年龄较大，体内各主要脏器多有退行性病理变化，免疫功能下降，加之多伴有其他多种疾患，所以胆道感染性休克死亡率很高。本文通过对我院15年(1990～2005年)来收治53例老年胆道感染性休克死亡病例进行分析，认为死亡与就诊、手术时间、术前准备、手术时机的掌握、术式选择、合并症和并发症多少有着重要的关系。分析认为治疗老年胆道感染性休克除合理抗休克、抗感染治疗外，应把握适当的手术时机，尽早施行胆道引流术，防止重要脏器功能衰竭和并发症的发生。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男24例，女29例，年龄61～87岁，其中61～69岁29例，70～79岁18例，80～87岁6例。
1.2 临床表现及实验室检查
发病到入院时间18h～14天， 既往有胆道疾病史31例（58.5%）， 其中11例(20.8%)过去有一次以上胆道手术史，首次发病22例(41.5%)， 入院时均有上腹部疼痛， 收缩压90～40mmHg，脉搏超过120次/min 35例（66%），少于60次/min 2例（3.8%）, 黄疸44例(83%)，胆囊肿大21例(39.6%)，有腹膜炎体征46例(86.8%)，有精神症状9例(16.98%)，腹腔诊断穿刺抽出脓液或胆汁36例(67.9%)，WBC计数超过15×109/L 41例(77.4%)，合并重要脏器疾患38例(71.7%)，其中肺部21例、心血管13例、肝脏4例、肾脏3例、多器官3例。
1.3 病因
手术治疗47例(88.7%)，术中发现均有胆囊或胆管的化脓性感染，44例伴有腹腔感染。病因有胆囊结石、坏疽、穿孔3例，胆囊、胆总管结石9例，胆总管结石24例，胆总管及左右肝管结石10例，胆总管、肝管蛔虫4例,未手术6例中，B超诊断胆总管结石4例，肝内胆管结石2例。
1.4 并发症
主要是感染性休克导致的重要脏器功能衰竭，其中呼吸衰竭14例，心衰12例,肾衰8例,肝衰6例，DIC 4例，应激性溃疡3例，多器官功能衰竭7例。
2 讨论
老年胆道感染性休克病情凶险，病死率较高，分析本组资料死亡原因主要有以下几个方面。
2.1 就诊与手术时间过迟，贻误治疗
(1)有些病人(特别是农村贫困患者)，发病后未及时住院治疗，使病情恶化，来院时已处于严重休克状态，终因病情过重而死亡。本组11例胆道性休克患者，在乡镇卫生院或在家治疗5～14天后转来我院时，感染中毒症状甚重，收缩压在60～40mmHg，均有Reyhold’s五联征及多器官损害，其中3例来不及手术即死亡，另8例虽及时施行了胆道引流术，终因多器官功能衰竭未纠正，术后5～48h死亡。（2）有些病人患者家属不同意手术或医生对手术有所顾虑，寄希望保守治疗后再行手术，错过了最佳手术时机，导致病情进一步加重而死，本组7例由此原因死亡。
2.2 术前准备不当导致手术失败
(1)准备不充分，匆忙手术。老年胆道感染性休克，术前积极抗休克及支持治疗，直接影响手术的成败。如过分注重早期手术，忽视术前治疗，只会造成手术失败。本组有4例入院后1h内手术，休克状态未得到一定的纠正，手术后2～18h死亡。（2）过分强调术前准备，丧失手术时机。胆道感染性休克经抗休克、抗感染治疗后，病情一旦有所好转，正是施行手术有利时机。在病情有所缓解后等待手术，观望，迟迟未行手术，病情会出现反复，病情出现不可逆恶化，虽施行手术，结果徒劳无功。本组7例病情已得到一定控制而未及时手术，使病情再次加重，最终多器官功能衰竭死亡。
2.3 手术失误，加重病情
术式过繁，增加机体创伤。老年病人全身情况差，对麻醉及手术耐受能力下降，急诊手术以快速有效、简便为原则，以抢救生命为目的，术式以引流为主，而彻底复杂手术会适得其反，加重病情。本组有4例胆总管结石病人，施行胆肠吻合术，其中3例发生胆瘘，1例应激性溃疡，术后1～10天死亡。
2.4 病情变化快，并发症多
（1）老年病人胆道感染症状不典型，但病情恶化迅速，往往出现典型症状后才明确诊断，造成延误诊断和治疗。本组有7例是在休克后4～8h发生肝、肾及心功能衰竭，虽及时进行手术，术后器官功能衰竭未纠正死亡。（2）多数老年人都合并重要脏器疾病。本组有3例并存肺气肿，术后肺部感染导致呼吸衰竭死亡，2例并存冠心病，术后心衰而死亡，3例本有肝、肾功能不全，术后出现肝、肾功能衰竭死亡。
所以，对老年胆道感染性休克除行病因及抗休克抗感染治疗外，强调对老年胆道感染疾病特点有足够的认识，充分估计到病情变化，一旦诊断明确，应把握机会，寻找最佳手术时机，以快速、有效、简便的手术解除病因，随时监测，及时防治重要脏器功能衰竭。
作者单位：416100 湖南泸溪，泸溪县人民医院