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【摘要】 目的 了解流行性乙型脑炎（乙脑）的发病规律及临床特点，以便临床及时干预，把乙脑的致残率、死亡率降到最低限。方法 回顾性调查1987~2006年乙脑病人病历，总结2003年爆发流行乙脑病人救治经验和教训。结果 每隔3~5年出现一次较大的乙脑流行，临床表现有三大症状：发热、抽搐、意识障碍，呼吸衰竭的病人死亡率高。结论 乙脑虽然是一种急性传染病，但不是一种新的传染病，其流行有明显的季节性，尤其集中于蚊虫密集的夏秋季；只要预防工作到位、诊疗及时，乙脑的发病率、死亡率就会降到最低。
【关键词】 流行性乙型脑炎病人；住院；分析
由于流行性乙型脑炎(简称乙脑)发病急骤，进展迅速，容易引起高热、抽搐、昏迷，致残率及病死率均较高，因此要求医生短时间内明确诊断，及时治疗，才能降低致残率及病死率。国外报道其死亡率在20%左右，我国采用中西医结合治疗，近年来病死率降至5%～10%，但重症死亡率仍在15%以上［1］，部分患者留有后遗症。为此，笔者根据资料显示乙脑每3~5年出现一个高发期的规律，预计2007年会有一个小流行。为了使今后乙脑防治工作更有序、有效，吸取以往的经验和教训，特对该病作回顾调查分析，现将调查结果分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 1987~2006年20年收治乙脑病人数279人次，其中以下五年发病人数较高：1988年27人次（9.7%），1991年31人次（11.1%），1994年31人次（11.1%），1999年16人次（5.7%），2003年46人次（16.5%），见图1，入院月份集中在5、6、7月份，年龄均为14岁以下儿童，有249例当年未接种乙脑疫苗，占73.8%，已接种53例，占19.1%，不详20例，占7.2%。图1 1987~2006年乙脑发病情况
1.2 临床表现 以近4年（2003~2006年）55个病例登记：主要表现，发热55例（100%），抽搐46例（83.7%），意识障碍33例（61.2%），嗜睡9例（16.3%），呕吐7例（12.2%）。
1.3 辅助检查 患者在入院后3天内做腰穿取脑脊液做常规、生化检查45例（81.8%），45例患者行头颅CT检查，5例做血或脑脊液乙脑病毒IgM抗体检查，39例做脑电图检查，30例做心电图检查。结果：37例（82.5%）脑脊液：清，无凝块，潘迪氏阴性，生化正常；33例（73.3%）头颅CT检查有低密度灶；5例（100%）血或脑脊液乙脑病毒IgM抗体检查阳性；脑电图检查有17例（43.6%）不正常；心电图检查有25例（83.3%）心律不齐、T波改变等异常现象。
1.4 治疗方法 主要是抗病毒、对症及支持治疗，预防并发症。在疾病早期应用广谱抗病毒药物：病毒唑或双嘧达莫治疗1~3周；对重症和早期确诊的病人即应用地塞米松静脉点滴，视病情、使用时间（3~4天）而递增或递减剂量，疗程2周；对危重病例，尤其是高热、昏迷抽搐伴有呼吸衰竭者，给予纳洛酮治疗1周。除了上述治疗外，还要强调综合治疗，注意防治脑水肿，镇静、降温、控制并发感染（肺炎、心肌炎），维持水电解质、酸碱平衡及营养脑细胞等。
2 治疗结果
279例患儿，治愈105例（37.6%），好转126例（45.2%）均遗留不同程度的后遗症状，未愈17例（6.1%），死亡31例，死亡率11.1%，其中，2003年5月21日~5月29日8天收治13例疑似乙脑病人，死亡5例（确诊乙脑2例）。
3 讨论与分析
3.1 流行病学与发病机制 流行性乙型脑炎（以下简称乙脑）属于乙类虫媒传染病。病原体主要经蚊传播，多见于夏秋季，人与人之间接触不会传播。不少动物如家禽、家畜及野鸟均可携带乙脑病毒，当蚊子如白纹伊蚊、三带喙库蚊、淡色库蚊叮咬这些动物后，蚊子的血中也就携带了乙脑病毒，病毒扩散到蚊子的唾液腺，人被这些蚊子叮咬，如人体抵抗力差或感染病毒数量较多，病毒就会在体内进行繁殖，穿越血脑屏障引起中枢神经系统的病变，较重病例则以大脑皮质、中脑、丘脑和延脑病变为重。由于脑实质炎症，一般均有颅内压增高症，严重者可形成脑疝，影响呼吸、循环中枢，如不及时抢救治疗，很快就可死亡。如2003年5月21日~5月29日8天就收治13例（14岁以下儿童）疑似乙脑病人，死亡5例（确诊乙脑2例），死亡率38.5%，其入院1~2天就进入昏迷，最后呼衰、心衰死亡，不能排除是重型乙脑。从收集资料还显示乙脑发病集中蚊虫密集季节，而且每隔3~5年的5、6月份为高发期，见图1。了解乙脑的发病规律及病理特点，将会使我们今后的防治工作更有序、有效；做到高度重视而不惊慌失措，理智对待而不掉以轻心，最终达到降低致残率及病死率的目的。
3.2 诊断与鉴别诊断
3.2.1 诊断 乙脑诊断主要依靠特异性的病毒分离和免疫学检查［2］，但基层医院绝大部分靠临床表现、脑脊液、头颅CT、脑电图检查及排除性诊断。本组资料2004年前同其他基层医院一样的诊断法，所以在2003年5月21日~5月29日8天收治13例疑似乙脑病人，死亡5例（确诊乙脑2例），当时无条件做乙脑病毒IgM抗体特异性检查，另外3例死因不明。爆发型的乙脑，甚至可以在1～2天内因呼吸衰竭而死亡。因此要降低死亡率，必须提高医生的诊断警惕性，结合流行季节及早识别出重症病例的早期临床征象，以提高对病程进展的预见性和及早采取预防性治疗措施。
3.2.2 鉴别诊断 由于病毒性脑炎早期症状不典型，诊断也比较困难［3］，在无充分依据确诊乙脑前，在对症治疗基础上应与以下疾病鉴别。
3.2.2.1 流行性脑脊髓膜炎（简称流脑） 是由脑膜炎双球菌引起的急性呼吸道传染病。流脑初期表现为发热、头痛、咽痛、上呼吸道分泌物增多、流涕、咳嗽等等，很像感冒，部分病人出现皮肤瘀斑、瘀点，颈部强直、喷射性呕吐等。发病急、变化快是流脑的特征。本病好发于冬春季节，发病高峰一般出现在每年的3～4月份。以小儿和青少年患病为主。病情较轻且及时治疗者，预后较好；发病急暴，病情严重者(如反复惊厥，深度昏迷，广泛淤斑等)预后不良，或可造成后遗症。
3.2.2.2 结核性脑膜炎 患者起病前身体健康欠佳，可能发现肺部结核病灶，结核菌素试验阳性，脑脊液含糖量及氯化物降低，蛋白含量高，放置后可有薄膜形成，有时涂片抗酸染色，可检出结核菌，尤其第一次脑脊液涂片及培养至关重要［4］。
3.2.2.3 化脓性脑膜炎 患者身体其他部分可同时存在化脓病灶或出血点。脑脊液混浊或脓性，白细胞数多在2×109/L以上，有大量脓细胞，涂片或细菌培养检查可发现致病菌。
3.2.2.4 病毒性脑膜炎 多种病毒可引起脑膜炎，症状一般较轻，多于2周内恢复，脑脊液检查，外观正常，白细胞数多在1000×106/L以内，一般在（50~100）×106/L或200×106/L之间，淋巴细胞达90%~100%，糖及氯化物正常，蛋白稍增加。涂片及培养无细菌发现。外周血白细胞不高。
3.3 治疗 乙脑是一种由虫媒引起的严重急性传染病，并不是一种新的传染病，它是由乙脑病毒引起的中枢神经系统急性传染病。患者主要表现发热、头痛、恶心、呕吐、嗜睡不醒等症状，在夏秋季节应特别注意发现早期病人尤其表现高热、惊厥和呼吸衰竭乙脑患儿必须住院治疗并及时进行抢救，防止并发症和后遗症，对提高疗效具有重要意义。实践证明，对乙脑治疗除了强调综合的一般治疗、对症处理（降温、降颅压、镇静、呼吸衰竭、循环衰竭的处理），重点进行抗病毒治疗，应用广谱抗病毒药物：病毒唑或双嘧达莫药物，目前还有肯定疗效的首推抗病毒药物［3］：无环鸟苷，该药分子量小，50%可通过血脑屏障，对正在细胞内复制的病毒有抑制其DNA合成的作用，该药毒性低，副作用小。目前用激素治疗病毒性脑炎有两种不同的看法［5］，反对意见认为此类药物能破坏或减少淋巴细胞，对抗B细胞和T细胞的功能，抑制干扰素和抗体形成，可能增加病毒复制，导致感染扩散；赞成者认为激素具有非特异性抗炎作用，能降低毛细血管通透性，保护血脑屏障，解除和消除脑水肿，抑制脱水剂所致的反跳作用，同时还能稳定溶酶体系统；防止抗原抗体反应产生的有害物质，所以，主张早期、足量、短疗程应用。此外，加强护理，预防治疗并发症：护心、护肝、预防肺炎。
3.4 预防 本病流行有严格的季节性，针对本区域乙脑高发（5、6、7月份）季节，每年的4、5月份前应对年龄在6个月以上的幼儿和小学生进行乙脑疫苗接种，接种率最好100%，本组资料249例当年未接种乙脑疫苗，占73.8%，已接种53例，占19.1%，说明不接种的发病率更高。如果偶尔少量出现了乙脑病例，这也属于正常的，但是2003年发生较大流行，是否与其他因素致使每年接种率缩减，累积易感人数增加有关？人对乙脑病毒普遍易感染，但绝大多数是无症状的隐性感染者，极少数人发病，少年儿童是主要发病人群，尤其是10岁以下的儿童最易感染。因此，预防普及接种乙脑疫苗对于保护儿童健康显得极为重要。
综上所述，在当前无特效治疗药物的情况下，乙型脑炎的流行季节早期发现疑似病例和重症病例，不失时机地采取以抗病毒治疗为主的综合性治疗措施，是降低病死率的关键环节；防蚊、灭蚊、接种疫苗是最重要的预防措施。
【参考文献】
1 盘和林,徐宁. 乙脑初期像感冒,重症病死率超15%. 大洋网讯,2003.
2 王幕狄. 儿科学，第5版.北京:人民卫生出版社,2000,399.
3 班显明,黄稳胜. 急性病毒性脑炎62例临床分析.右江民族医学院学报,2006,28(3):389-399.
4 卢洪洲，胡越凯，李广明，等.不明原因发热142例病因分析.中华内科杂志，2005，44（6）：466-467.
5 胡维铭，王维治. 神经内科主治医师700问，第2版.北京：中国协和医科大学出版社，2000，338.
作者单位：537200 广西桂平，桂平市人民医院