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【摘要】 目的 探讨卵巢原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤的临床病理特征及诊断、鉴别诊断要点。方法 对1例卵巢原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤进行临床病理分析及免疫组化研究，并复习相关文献。结果 左侧卵巢完全被肿块取代，且对侧卵巢亦有侵及，大小7.0cm×5.0cm×4.5cm，呈实性、质细腻；镜下肿瘤组织具有相对一致的弥漫性大细胞组成，间以少量硬化性间质，肿瘤细胞表达LCA、CD20、CD79a、Vim，不表达CD45RO、CD3、CD30、CD56、NSE、CK、EMA、PLAP、CD117、β-HCG、CA125、AFP。结论 卵巢原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤罕见，恶性度高，侵袭性强，形态上有弥漫分布的大细胞，组织形态学表现有较大差异，免疫组化在协助诊断上有决定性作用。
【关键词】 卵巢原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤；组织病理学；免疫组化；诊断
Primary diffuse large B cell lymphoma of ovary:a clinicopathologic observation
YANG Yu-lan.Department of Pathology,First TCM Hospital of Changde City,Changde 415000,China
【Abstract】 Objective To explore the clinical,histopathological features of primary diffuse large B cell lymphcma of ovary with emphasis on its differential diagnosis.Methods Clinical data and image findings were reviewed,and histopathologioal and immunohistochemistry changes were observed in a case of primary diffuse large B cell lymphoma of ovary.Results The left ovary,measuring 7.0cm×5.0cm×4.5cm,show itself parenchyma character,exquisite,completely replaced by tumor,and the oppostte ovary was also affected.Histologically,the tumor was characterzed by diffuse large cell and few sclerotic mesenchymal character.The tumor was positive for LCA,CD20,CD79a,Vim,and was regative for CD45RO,CD3,CD30,CD56,NSE,CK,EMA,PLAP,CD117,β-HCG,CA125,AFP.Conclusion Primary diffuse large B cell lymphoma of ovary is a rare,highly expressed and malignant neoplasm characterized by big cells widely expressed,The morphologic and immunohistochemistry is decisive for diagnosis.
【Key words】 primary diffuse large B cell lymphoma of ovary;histopathology;immunohistochemistry;diagnosis
在淋巴结外恶性淋巴瘤中原发于卵巢的淋巴瘤十分罕见［1，2］，而其中又以弥漫性大B细胞淋巴瘤属非霍奇金淋巴瘤中最多见、最复杂和最异质性的一组［3，4］，高度恶性。确保诊断的准确除依据常规HE染色下的组织形态学分析外，更有赖于免疫组化抗原、抗体特异性结合后的显色标记。本文报道1例卵巢原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤，讨论其组织形态学及免疫组化染色特征，并复习有关文献。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者，女，31岁，腹痛2天，发现盆腔包块1天入院。妇查：左侧附件可扪及8.0cm×7.0cm×7.0cm大小包块，质硬，有压痛；右侧附件未扪及异常。阴道B超示：左侧附件可探及80mm×70mm大小的囊性包块，右侧附件可探及50mm×40mm大小包块。临床诊断：双侧卵巢肿瘤。拟行手术，术中见：子宫大小正常，左侧卵巢呈实性增大约8.0cm×8.0cm×8.0cm，表面光滑，输卵管附着其上，肿瘤及输卵管表面均呈暗紫色改变，蒂部扭转360°；右侧卵巢增大约5.0cm×4.0cm×3.0cm，部分呈实性变，输卵管外观正常。术中送快速病检，冷冻切片病理诊断：（卵巢）恶性肿瘤，确诊等待石蜡及免疫组化染色。遂行子宫全切+双侧附件切除术，后标本“全部”送病检。术后对患者进行进一步全身影像学检查，排除了淋巴结或其他部位作为原发病灶的可能，外周血及骨髓象未发现异常。
1.2 方法 标本剖开后经4%甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm厚切片，常规HE染色及光镜观察，并做免疫组化染色（Elivision TM plus法）。所用抗体LCA、CD20、CD79a、Vim、CD45RO、CD3、CD56、NSE、CK、EMA、PLAP、β-HCG、CA125、AFP、CD117及试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司。
2 结果
2.1 巨检 全切子宫：9.5cm×5.0cm×4.5cm，术中离断后之左侧卵巢被一7.0cm×5.0cm×4.0cm的实性肿块代替，肿块包膜完整，切面灰黄、无光泽，质细腻，未检见左侧输卵管；右侧卵巢4.3cm×2.0cm×2.0cm,切开或见5个直径1.2~0.5cm的囊腔，实性间隔区切面灰白、灰黄，灶性红褐色，似黄体出血，并附右侧输卵管。
2.2 镜检 左侧卵巢结构被完全破坏，瘤细胞增生活跃呈弥漫性浸润，排列成条索状，或以一层细胞厚度浸润于间质中，瘤细胞之间穿插纤细的纤维带（图1），即形成硬化性间质；瘤组织中亦见多量成熟淋巴细胞分布，免疫组化证实为T淋巴细胞（图3，4），以及零星的嗜酸性粒细胞点缀其间，未见坏死。10倍镜下瘤细胞相对一致，40倍镜下瘤细胞核中等大小，具少量胞质，嗜双色浅染，核轻度多形性，呈类圆形、卵圆形或轻度不规则形，染色质泡状、边集，有单个或多个嗜酸性小核仁，中位或偏位（图2），核分裂像＞24个/10HPF，病理性核分裂像亦多见（图2）。右侧卵巢瘤细胞于皮质层包绕或局灶浸润于纤维结缔组织中，不破坏卵泡、黄体及白体结构，并见多个成熟卵泡及黄体出血。
2.3 免疫组化 瘤细胞LCA（+）、CD20（+）（图5）、CD79a（+）（图6）、Vim(+)、CD30（-）、CD56（-）、NSE（-）、CK（-）、EMA（-）、PLAP（-）、β-HCG（-）、CA125（-）、AFP（-）、CD117（-）;弥漫分布于瘤细胞之间的成熟性T淋巴细胞CD3（+）（图3）、CD45RO（+）（图4）。
病理诊断：双侧卵巢原发性非霍奇金弥漫性大B细胞淋巴瘤（子宫及右侧输卵管均未见瘤组织浸润）。
3 讨论
3.1 临床特点 卵巢原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤好发于30~40岁的女性，病人表现为腹部或盆腔肿块，腹痛，体重下降，消瘦、虚弱及发热三联症，伴有腹水或贫血，常双侧受累，占48.2%［5］。
3.2 病理形态特征 巨检：50%的病例双侧卵巢明显增大［6］，肿瘤直径2~25cm，有完整或不完整包膜，表面光滑或结节状、分叶状，切面匀质、细腻，灰白、灰褐或灰红，可有水肿，小灶性坏死，囊性变或出血，但一般不明显。镜下：卵巢淋巴瘤与其他部位的淋巴瘤相似，瘤细胞核大于反应性组织细胞的细胞核，核的大小在病例之间或同一病例中可有变化，有的病例细胞核可以为中等大小；瘤细胞弥漫浸润或结节状浸润，易于排列呈索状、岛状、梁状，偶成滤泡样或腺泡样间隙，有时仅一层细胞厚度浸润于间质中，常引起间质硬化反应；部分病例卵巢的卵泡结构仍保留，而部分病例卵巢结构被完全破坏；几乎所有类型淋巴瘤均可发生于卵巢，然最常见的是弥漫性大B细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤。
3.3 诊断及鉴别诊断 卵巢弥漫性大B细胞淋巴瘤HE下很难做出诊断，免疫组化在鉴别诊断中起着决定性作用；常应用LCA、CD20、CD79a、PLAP、CD45RO、CD3等一线抗体即可。
临床病理需与下列疾病鉴别：（1）无性细胞瘤：多发生于30岁以下，10%~20%双侧性［7，8］，瘤细胞常聚成巢状，核大、核仁明显，核形较规则，圆形或卵圆形，胞界较清楚，胞质中等量富含糖原，间质有小淋巴细胞浸润；免疫组化PLAP（+）、LCA（-）。（2）小细胞未分化癌：多发于年轻妇女，可伴高血钙，均为单侧病变；镜下细胞小，圆形或短梭形，呈片块状或巢状，抑或弥漫分布，坏死明显，核分裂明显多于一般淋巴瘤；免疫组化CK（+）、EMA（+）、NSE（+）、CgA（+）、LCA（-）。（3）转移性癌：一般有其他部位患癌史，呈多个结节，质脆有颗粒感，常有坏死，胞质中等量、嗜酸、网状纤维围绕细胞巢；免疫组化CK（+）、EMA（+）、LCA（-）。
3.4 组织学发生 目前对卵巢内有无淋巴组织尚有争议，Woodruff等［9］发现卵巢门部和髓质中有淋巴组织，也有学者认为卵巢等结外淋巴瘤是由这些组织中的原始网状细胞演变而来，因而也能解释对器官的双侧累及；Monterroso等［3］发现，大约有一半正常卵巢中有淋巴组织；而且文献中也有少量但完整的记载，支持卵巢原发性淋巴瘤的存在［10~12］。事实上卵巢原发性淋巴瘤的组织来源及发病机制还有待进一步探讨。
3.5 细胞遗传学和分子生物学 多数病例有IgH和IgL基因重排及可变区自发突变。Bcl-2基因异位，即t（14；18）见于20%~30%的弥漫性大B细胞淋巴瘤病例。≤30%的病例有3q27区异常。极少量的病例具有Bcl-2和Bcl-6基因的共同重排。很多病例呈现复杂的细胞遗传学异常。EBV感染主要见于有免疫缺陷的病例。
3.6 治疗及预后 卵巢原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤属侵袭性肿瘤，预后差，临床采用全子宫+双侧附件切除，术后及早辅以联合化疗加病灶局部适量放疗，约半数病人可获5年以上的平均存活率。丢失CD20或CD22提示预后不佳；Bcl-2和P53阳性亦是预后不好的指标，而肿瘤增殖率高，则预后较差。
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作者单位：415000 湖南常德，常德市第一中医院病理科