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【摘要】 目的 探讨经腹腔镜胆囊切除术的患者术后使用持续输注镇痛的护理方法及临床疗效。方法 对经腹腔镜胆囊切除术后使用持续输注镇痛的861例患者，有针对性的采取一系列护理措施,并观察统计全组病例的镇痛效果、辅助镇痛及并发症发生情况。结果 综合的护理治疗措施能明显提高患者对疼痛的耐受性，降低镇痛过程中并发症的发生率。结论 经腹腔镜胆囊切除术后持续输注镇痛是一项综合治疗措施，合理的护理能减轻患者的痛苦,有利于患者的康复。
【关键词】 胆囊切除术；镇痛；护理
胆囊胆石，胆囊炎是普外科最常见的疾病之一，发病率 高，采用微创经腹腔镜胆囊切除术是治疗该病的常用方法。目前在大多数医院已经开展对术后急性疼痛控制的服务，我院自1997年起开展使用国产持续输注器，持续输注镇痛复合液用于经腹腔镜胆囊切除术后镇痛，效果确切，对全身影响小，有利于病人康复等优点而深受广大患者的欢迎，在镇痛过程中我们采取一系列有效的护理治疗措施以减少并发症的发生，提高镇痛疗效，取得了良好的效果，现总结报告如下。
1 临床资料
2000年以来，在我院腹腔镜胆囊切除术后使用持续输注器输注镇痛患者共861例，ASAⅠ～Ⅲ级，其中男408例，女453例，年龄12～83岁，肥胖患者（男≥80kg，女≥70kg）56例。术前合并高血压、糖尿病、冠心病等患者74例，所有患者在手术结束全麻苏醒后采用国产持续输注器输注镇痛复合液，其配方为：芬太尼2.2～3.0μg/(kg·min)+氟哌利多5～10mg+胃复安10mg，输注速度为2ml/h。
2 方法
按全麻经腹腔镜胆囊切除术后护理常规进行护理，着重进行心理护理，术后给予指导并积极处理镇痛过程中出现的并发症。自镇痛之日起根据手术后疼痛程度进行评分，目前评分的标准有多种，但多采用Prince-Henry评分法［1］：这种评分方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量，从0到4分共分为5级。评分方法如下：(1)0分：咳嗽时无痛；(2)1分：咳嗽时有疼痛发生；(3)2分：深呼吸时有疼痛的发生，安静时无痛；(4)3分：静息状态下即有疼痛发生，但较轻，可忍受;(5)4分：静息状态下即有剧烈的疼痛，难以忍受。根据以上的评分结果，评判患者疼痛程度，用以指导是否需要进行辅助镇痛，一般需要进行辅助镇痛的标准为评分≥3分。
3 结果
全组病例镇痛效果、辅助镇痛及并发症情况见表1。
表1 全组病例镇痛效果、辅助镇痛及并发症发生情况 （略）
腹腔镜胆囊切除术后持续输注镇痛，由于所有病例均施行全麻插管且术中使用CO2气腹，术后恶心、呕吐发生率高，且女性多于男性，同时还有一定的麻醉药并发症如：头晕、乏力、皮肤瘙痒等并发症的发生，镇痛效果与个体对疼痛的耐受有一定的相关性。综合的护理治疗措施，能明显提高患者对疼痛的耐受性，降低镇痛过程中并发症的发生，减轻患者的痛苦，有利于患者的康复。
4 护理
4.1 术前评估
4.1.1 对疼痛耐受的评估 针对患者平素对疼痛知识、手术知识的了解程度及对疼痛耐受程度，给予正确评估，评估患者疼痛域的高低，掌握患者对疼痛的耐受性高低。
4.1.2 术前对镇痛并发症的评估 镇痛治疗最常见的并发症为恶心、呕吐、头昏、乏力、皮肤瘙痒等，因此术前要进行正确的评估并进行宣教。镇痛后恶心、呕吐发生率的高低与患者存在的某些因素密切相关［2］，如：术前焦虑、肥胖、既往容易恶心呕吐、晕动症病史等情况，镇痛后要进行重点护理和观察。
4.1.3 对镇痛效果的判定 按照Prince-Henry评分法，对镇痛效果进行判定，根据评分结果来决定是否该通知医师使用辅助镇痛药，一般来说，评分＜3分一般不需要使用辅助镇痛治疗。
4.2 减轻对疼痛焦虑的心理护理 术前病人易产生焦虑的心理，大多仍是对手术疼痛的恐惧，而焦虑情绪的产生又容易导致患者恶心、呕吐等并发症的产生。在术前要对患者进行心理护理，提供有关手术治疗后持续输注镇痛效果的信息，增加病人信心，或请术后恢复过程中使用过持续输注镇痛的患者进行现身说法的方式来消除患者焦虑的情绪，纠正病人的误解，同时又可减少其他并发症的发生。
4.3 其他护理 （1）全麻经腹腔镜胆囊切除术后常规护理，病人尚未完全清醒时，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道的通畅，防止误吸的发生。（2）保持镇痛静脉通道的通畅，用胶布固定合适的位置，通常静脉留置针最好在左上侧，以免影响患者术后的活动，并防止镇痛过程中脱出。（3）预防留置针穿刺处感染，预防留置针持续静脉输注后静脉炎的发生。可使用少剂量的糖皮质激素治疗和预防。
4.4 对镇痛并发症的认知 腹腔镜胆囊切除术后持续输注镇痛常见的并发症有：恶心、呕吐、镇痛不完善、皮肤瘙痒、静脉炎、持续输注通道阻塞、头昏乏力、尿潴留等。在护理过程中要熟知并多次访视病人，观察有无上述并发症的发生，如有发生，及时向医师报告，积极处理。
5 讨论
胆囊结石、胆囊炎是普外科最常见的疾病之一，发病率高。目前最有效的治疗是手术行胆囊切除术，与以往开腹手术相比：具有创伤小、恢复快、术后恢复过程中伤口疼痛程度轻、住院时间短等特点。如今大多采用经腹腔镜胆囊切除术，且在大多数医院进行广泛开展，对疼痛的恐惧是患者对手术产生焦虑的主要因素之一。术后疼痛是一种伤害性刺激，严重损害病人的身心健康，可引起患者恶心、呕吐，肠蠕动减慢，肌肉痉挛，血栓栓塞，心肺并发症及器官功能恢复迟等不良后果［3］。人们日益重视用麻醉技术和镇痛药物给病人的有效的术后镇痛，而且多途径镇痛已作为术后疼痛治疗的一种新的概念，所显示的优越性已越来越得到人们的重视，结合微创手术的开展，积极的护理措施，共同促进病人康复。使用持续输注泵经静脉输注镇痛复合液镇痛是解除患者手术后疼痛的手段之一，它具有止痛效果确切，持续时间长，对全身影响小，副作用小，有利于病人康复等优点，在国内迅速推广。国产持续输注泵价格便宜，且显著减轻护士的工作量，操作简单，适合基层医院的开展。
持续输注泵输注镇痛，它是以恒定的速度输注，因此，患者个体之间存在对镇痛效果的不同，在护理过程中，要随时了解患者的情况，并通常使用Prince-Henry评分法进行评分，判断是否需要报告麻醉科医师追加辅助镇痛药物。在持续输注镇痛过程中心理护理十分重要，大多数患者都存在对术后疼痛而产生焦虑的心理，术后要充分向患者解释、说明术后使用镇痛装置的镇痛效果，也可请使用过的患者的现身说法去开导，会收到良好的效果，可以充分建立起患者的信心。其次，护理要有针对性，针对镇痛泵的药物配制方案不同，根据药理学特点进行护理，不同的药物在镇痛过程中所产生的副作用不同，要重点观察患者某些并发症的发生。在全组病的镇痛过程中，吗啡类药物的副作用如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等并发症常有发生，因此要有针对性地预防处理：如手术结束后给予止呕剂进行预防。目前对腹腔镜胆囊切除术后镇痛过程中出现恶心、呕吐的机制仍不完全清楚，可能包括气腹对胃肠的机械性压迫、迷走神经，末梢的刺激和牵拉及麻醉药物的作用等。此外，二氧化碳扩脑血管使颅内压升高，也可导致恶心呕吐。术前充分禁食的胃肠准备、术后常规使用胃复安以及枢丹或在镇痛泵内加入胃复安持续输注都能起到预防作用，另有报道，枢丹复合小剂量的氟哌利多（0.625～1.25mg）可使恶心、呕吐（ponv）的发生率大大降低。另外，尿潴留也是很常见的并发症之一，这与吗啡类麻醉药，对膀胱括约肌功能影响有关，如遇有发生，可在下腹部进行湿热敷或进行导尿处置。
在持续输注镇痛过程中亦要重视其他的一般性护理措施：如保持患者输注通道的通畅；开放静脉最佳部位在左上肢，勿靠近关节处，以免影响患者术后活动；持续输注镇痛由于输注速度较慢，常见输液管中会有少许血液回流，应及时使用生理盐水冲洗管道，并可预防留置针阻塞；在天气炎热时，要保持穿刺点干燥，防止感染等。使用持续输注镇痛后绝大多数患者镇痛效果良好，宜鼓励患者术后翻身、咳嗽、下床活动等以利于术后肺功能、胃肠功能的恢复。
总之，腹腔镜胆囊切除术后使用一次性持续输注器持续输注镇痛是一项综合的治疗与护理措施，护理过程中应全面了解输注镇痛技术，根据术后患者疼痛的心理、生理特点和用药配方等做好重点观察和护理，以减轻患者的痛苦，促使患者尽早康复。
【参考文献】
1 安刚，薛富善.现代麻醉技术学.北京：科学技术文献出版社,1999,1226.
2 于皆平，沈志祥.实用消化病学.北京：科学出版社，1999，205-220.
3 俞卫锋.麻醉与复苏新论.上海：第二军医大学出版社,2001,133.
作者单位：412000 湖南株洲，恺德微创医院手术麻醉科