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【摘要】 目的 探讨急诊抢救心脏停搏的程序与方法,以提高心肺复苏的成功率。方法 回顾性分析我院抢救的102例心脏停搏患者的临床资料,分析影响心肺复苏的因素。结果 102例患者复苏成功11例。结论 心脏停搏患者复苏成功与患者原发疾病,心肺复苏抢救成功与开始抢救时间、胸外按压方法及合理使用复苏药物有关。
【关键词】 心肺复苏术 抢救 心脏停搏
心脏停搏是临床上最紧急的危重症,抢救不及时或抢救技术不准确都会导致复苏失败,成为死亡的主要原因尽管近几年心肺复苏的讨论和实践都有了许多进展,但其抢救成功率仍很低。据报道,即使发生在院内的心脏停搏,其救治成功率也仅为10%左右,而发生在院外的心脏停搏其心肺复苏的成功率就更低,仅为4%［1］现将我院2001～2007年救治的102例心脏停搏患者的临床资料进行回顾性分析,通过分析成败原因,以期提高心肺复苏的成功率。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院接诊心脏停搏患者102例,男71例,女31例;年龄22～86岁,平均52岁。发病地点:院内52例,救护车运送途中2例,院外48例;病因分类:心血管疾病38例(37.25%),不明原因16例(15.69%),脑血管疾病8例(7.84%),晚期肿瘤8例(7.84%),外科创伤14例(13.73%),呼吸系统疾病12例(11.76%),有机磷农药中毒4例(3.92%),药物过敏性休克2例(1.96%)。
1.2 CA诊断标准 所有病例均有突发意识丧失，心音及大动脉搏动消失，血压0/0kPa，瞳孔散大，经心电图证实：室颤，无脉搏性电活动，心脏停搏。
1.3 复苏方法 参照心肺复苏和心血管急救国际指南2000推荐的基础生命支持及高级生命支持进行操作。确认心跳呼吸停止后,立即施行心肺复苏,开放气道,人工呼吸,心脏按压100次/min,按压通气比例为15:2,必要时行气管内插管连接呼吸机或球囊辅助呼吸,室颤或室速持续或反复发作按药物→按压→除颤程序反复进行,连续除颤能量为200J、200～300J、360J,同时开通静脉通道,及时合理使用复苏药物。
1.4 复苏药物 根据病情合理使用复苏药物,如肾上腺素、阿托品、利多卡因、5%碳酸氢钠、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、洛贝林、间羟胺、纳洛酮等药物，肾上腺素首剂为1mg，静脉注射,以后每3～5min注射1次,无效时可考虑较大剂量肾上腺素,依次递增为3～5mg,若心搏仍不恢复,可重复使用几次。
1.5 复苏成功标准［2］ 心跳呼吸骤停者经过心肺复苏出现自主循环,包括窦性心律、结性心律、血压及自主呼吸基本正常者评为成功。
1.6 统计学方法 计量资料以x±s表示,采用成组设计两样本比较t检验,计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 复苏时间对复苏结果的影响 所有复苏患者分为早期和晚期组,心跳呼吸骤停到开始心肺复苏在5min以内为早期组,在5min以上为晚期组,早期组复苏过程中肾上腺素用量,电击次数明显少于晚期组,而复苏成功率明显高于晚期组,见表1。 表1 早期和晚期组心肺复苏措施和复苏结果比较注:与晚期组比较,*P<0.05,**P<0.01
2.2 不同病因对复苏结果的影响 如表2所示,原发病有器质性损害的复苏成功率比没有器质性损害的要低。表2 不同病因与心肺复苏的成功率
3 讨论
心肺复苏至今仍是世界急诊医学中的难题,其成功率的高低与不同的病因、心肺复苏开始的时间及心肺复苏的方法是否正确有关。
3.1 病因因素 病因分析中发现,对于心跳呼吸骤停患者,大多数合并有严重的基础疾病,心脑血管疾病和呼吸系统疾病是主要危险因素,也是影响CPR的成功率的重要因素。从资料中看出, 心血管疾病仍是导致心跳呼吸骤停的主要原因,心肌梗死患者位于首位占80%,其中约1/3的患者因室颤而导致心跳骤停,在目睹室颤后立即行电除颤,提高复苏成功率,为挽救患者的生命起到了关键的作用。而大部分病例由于各种原因造成心脏停搏或电机械分离,使得复苏成功率明显降低。这是由于心脏停搏和电机械分离是严重休克、酸中毒、缺氧的结果,往往是终末心律,而室颤常常是心脏停搏前的心律失常,心脏停搏后,各脏器缺氧缺血时间延长,加重缺血再灌注损伤的程度,降低复苏成功率。在室颤发生的3～5min内,由旁观者立即行CPR和除颤,其存活率高,早期除颤是心脏性猝死生存的关键一步。呼吸系统及脑血管疾病引发的呼吸心跳骤停较心血管疾病复苏成功率低,除了在心血管疾病患者中早期除颤起到了至关重要的作用外,呼吸系统疾病患者的长期缺氧状态和脑血管疾病患者的生命中枢受影响是复苏成功率明显降低的因素之一。本资料发现不明原因猝死的患者的复苏成功率极低。与这些患者在发病前没有先兆、发现、救治不及时有关。各种病因患者心肺复苏结果显示,心血管疾病、外科创伤、脑血管疾病、呼吸系统疾病是导致临床出现心跳呼吸骤停进而临床死亡的主要原因,必须加强对这4类疾病生命体征的监控和提前防范心跳呼吸骤停事件的发生。药物致过敏性休克、有机磷农药中毒的心肺复苏成功率较高(100%、50%);心脑血管疾病、外科创伤、呼吸系统疾病的心肺复苏成功率在7.89%～14.29%之间;不明原因猝死(发病前多有心脑血管疾病史),晚期肿瘤成功率为零,农药中毒及药物所致过敏性休克的抢救成功率与其他原因所致的心跳呼吸骤停的抢救成功率,经统计学比较差异有显著性(P<0.01),说明原发病有器质性损害的心肺复苏成功率比平时没有器质性损害的要低。另外不容忽视的是意外伤害事件的发生,在现代化社会,车祸、坠落伤、溺水等发生几率增高,教育人们防止意外伤害,普及急救常识是减少事件发生的措施之一。
3.2 缩短CPR时间 心肺复苏开始时间与心肺复苏成功率的关系复苏开始越早,存活率越高［3］,大量资料表明:4min内开始复苏者50%可救活,4～6min开始复苏者10%可以救活,超过6min存活率仅4%,10min以上开始复苏者存活的可能性更小［4］。所以一经明确心跳呼吸骤停,即采用人工呼吸,促进自主呼吸的恢复,胸外按压形成临时的人工循环。本资料早期组与晚期组复苏结果也充分证明了这一点。
3.3 正确规范的心肺复苏程序是心肺复苏成功的保证 胸外按压是BLS时间里人工循环最有效和最为简便的方法，正规和熟练的方法是复苏成败的关键，即按照美国心脏协会推荐的常规复苏法：患者仰卧，背部垫以硬板，头后仰且不高于心脏水平，托起下颌，抬高下肢，以左手掌置于患者胸骨中下1/3交界处，右手掌置于左手背上，肘关节伸直，借身体之力向下按压，约4～5cm，频率80～100次/min以能扣及颈动脉和股动脉搏动，收缩压9.3kPa以上为有效，一般加压时收缩压在10.6kPa左右，减压时收缩压在2.7kPa,平均在5.3kPa左右，主动脉舒张压很低影响心肌的灌注压和血流量，冠脉血流量越大，心脏复跳越快。有相当多的心脏停搏是发生在院外的,本组有48例,占47%。最初目击者施行心脏按压、人工呼吸的仅8例,且多为现场的医护工作者,因此开展群众性心肺复苏知识与技术的普及教育,建立完善的社会性院外急救体系,显得格外重要。此外,在复苏过程中尽早打开气道,徒手复苏手法的正确性,是否及时有效除颤,合理使用复苏药物,也是影响复苏成功率的重要因素。
3.4 尽早气管插管 气管插管是目前最有效保障气道通畅的方法,当发生心跳呼吸骤停应立即打开气道,球囊辅助呼吸,气管插管力保尽早充足供氧,本组抢救成功11例患者中有8例实施了气管插管,也证明气管插管的重要性。
3.5 尽早电除颤 大约80%～90%心脏停搏患者是由室颤引起［5］,因而尽早实施电除颤是提高复苏成功率的有效措施;有研究表明［6］:每延迟1min电击除颤,除颤成功率可下降7%～10%,室颤如不及时去除将很快转为心电静止,早期的电除颤可减少脑缺氧时间,有利于组织器官的灌注,成人发生室颤配合心肺复苏行电除颤可增加自主循环恢复和出院存活率。总之,心肺复苏抢救成功与否,与开始复苏的时间,心脏停搏前重要脏器的功能密切相关,心跳呼吸骤停发生时要强调实施早期现场的心肺复苏,加强及时电除颤,加强气道的管理,合理使用肾上腺素等均可增加抢救的成功率,同时也要注重原发病和脑复苏的处理。
【参考文献】
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作者单位：453000 河南新乡，新乡市中心医院