高血压病血压昼夜节律与左室肥厚的关系

【摘要】  目的 探讨高血压病血压昼夜节律与左室肥厚的关系。方法 36例高血压病患者均经24h动态血压监测来观察血压昼夜节律，用超声心动图检测左室重量指数，根据血压昼夜节律变化而分组。结果 血压昼夜节律消失24例，LVH 14例，占58.3%。血压昼夜节律正常12例，LVH 3例，占25%。结论 血压昼夜节律消失组左室肥厚检测率显著高于血压昼夜节律正常组。LVMI在血压昼夜节律变化中亦相关。夜间收缩压（SBP）和舒张压（DBP）下降率与LVMI呈显著负相关。

【关键词】  高血压 左室肥厚 动态血压监测 昼夜节律

   高血压作为常见的心血管疾病，已得到广泛重视。高血压程度的改变与靶器官损害的关系是一远比高血压诊断更为重要问题。约20%～40%的高血压患者存在左室肥厚（LVH）［1］。左室肥厚是重要的独立心血管危险因素，因它可减少冠脉血流储存，产生心内膜下心肌缺血，诱发心律失常，增加猝死危险性。

    血压与其他一些生理参数一样并非固定不变，无论是在正常人或是高血压患者，血压皆呈明显的波动性。在日常生活中，随着睡眠和清醒、白昼和夜间、休息和运动的更替，血压也有节律性的波动。近年来，由于24h或更长时间动态血压监测（ABPM）技术的推广应用，对血压的这种昼夜变异（circadian variation）及其临床意义有了详尽了解，从而进一步认识到其与左室肥厚之间有着密切关系。本文就此方面尽一步研究探讨此类关系。

    1  对象与方法

    1.1  对象      严格按照高血压现行WHO诊断标准，选取高血压病患者36例，男14例，女22例，年龄52～80岁，平均（68±6.2）岁。

    1.2  方法  动态血压监测采用美国太空实验室的无创便携式Model ABPM90217型监测仪，白昼血压监测时间范围为6：00～22：00，夜间血压监测时间范围为22：00～6：00。白昼血压每15～30min记录1次，夜间血压每60min记录一次，24h记录读数达到应得数的80%以上，并舍弃收缩压（SBP）>260mmHg或<70mmHg，舒张压（DBP）>150mmHg或<40mmHg，脉压>50mmHg或<20mmHg，在排除无效血压数据后，记录24h血压资料，计算收缩压、舒张压、平均压（MAP）的夜间下降百分率，即（白昼均值-夜间均值）/白昼均值×100%，取MAP夜间下降百分率≥10%为血压昼夜节律正常，<10%为昼夜节律消失。

    超声心动图检查用美国百胜AU-4型彩超仪，探头频率2.25～3.75MHz，受检者取左侧卧位及平卧位，于胸骨旁长轴二维图像指导下获得左心室段轴的M型图像，测量患者舒张末期左室内径（LVDd）、室间隔（IVST）和左室后壁厚度（PWT）连续3个周期，取平均值，按Devereuxgs公式计算左室重量（LVM）和左室重量指数（LVMI）［2］，其计算公式如下。

    左室重量：LVM（g）=0.8×1.04［（LVDd+ IVST+ PWT）3- LVDd3］+0.6；

    左室重量指数：LVMI（g/m2）= LVM/BSA；

    ［BSA为体表面积，体表面积（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529.］

    LVH的诊断标准为：男性：LVMI>125g/m2；

    女性：LVMI>120g/m2。

    2  结果

    血压昼夜节律正常12例，其中LVH 3例，占25%。血压昼夜节律消失24例，LVH 14例，占58.3%。LVH的检出率后者明显高于前者（χ2=5.35，P<0.01）。

    血压昼夜节律正常组LVMI为（126.7±41）g/m2，血压昼夜节律消失组LVMI为（144.5±36）g/m2，两者差异有显著性（t=3.7920，P<0.01）。

    夜间SBP和DBP下降百分率与LVMI之间呈显著负相关，相关系数分别为-0.421（P<0.01）及-0.367（P<0.01）。

    3  讨论

    ABPM在评价高血压病靶器官损害（TOD）方面较诊断高血压（OBP）更有预测价值及可靠性。ABPM表明，人的血压呈明显昼夜波动，一般来说，正常人血压在半夜2～3时处于最低谷，以后呈上升倾向，早晨起床活动后迅速上升，约在上午8～9时达到第一峰值。白昼基本处于相对较高水平，在下午17～18时可略高些，此为第二峰值［3］。从18 时开始缓慢下降，所以ABPM曲线呈双峰一谷长勺型的昼夜节律改变。这种方式对适应机体活动，保护心血管系统的结构和功能是有益的。动态血压均值，昼夜节律紊乱，血压变异性（ABPV）和血压负荷值与高血压并发症的严重程度几乎呈直线相关，其中昼夜节律紊乱最有意义。凡血压昼夜节律消失高血压病人有较大发生脑卒中、心血管疾病的危险，并易加重左室肥厚的发生发展。不少研究认为血压昼夜节律消失致血压呈持续升高状态，是形成左室肥厚的一个最要因素。

    本文显示血压昼夜节律消失的高血压患者LVH检出率明显高于血压昼夜节律正常的高血压患者（58.3%比25%），夜间SBP和DBP水平与LVMI的相关性比白昼更显著，且LVM在血压昼夜节律变化中亦相关，夜间血压下降越小，则左室肥厚程度越重，推测夜间血压水平持续升高和昼夜节律消失使心血管系统长时间地处于负荷状态以致左心室肥厚。

    本文还发现夜间SBP和DBP下降的百分比与LVMI之间呈显著负相关，说明夜间血压下降能阻止或延缓高血压心肌肥厚的发生和发展。提示高血压诊疗的目标不仅要降低24h平均血压，更重要的是恢复正常的血压昼夜节律和升高谷/峰比值［4］。在指导用药方面可根据血压变化的生理节奏及降压药物在体内的高峰时间合理用药。如对夜间血压下降>10%或夜间血压能够降至正常的高血压患者，可选用起效较快的抗高血压药物。 如患者24h血压持续升高或夜间血压下降<10%，治疗时可选用长效降压药，以保证24h的降压效果，预防靶器官的损害，逆转肥厚的心肌。

【参考文献】
  1 项韵楠，郭冀珍，赵光胜.24h动态血压监测在高血压诊断及治疗中的作用.国外医学·内科学分册，1992，19：436.

2 Devereux RB,Savage DD,Sachs I,et al.Relation of hemodjnamic load to left ventricular hypertrophy and performance in hypertention.Am J cardiol, 1983,5:71.

3 胡大一，马长生.心脏病学实践.北京：人民卫生出版社，2001,181-187.

4 Verdecchia P,Schillaci F,Blodini F， et al. Circadian biood pressure changes and left venuicular hypertrophy in essential hypertension.Circulation,1990,81（2）:528-536.

作者单位：200032 上海，上海市日晖医院内科