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【关键词】 骨软骨瘤
骨软骨瘤又名外生骨疣，也属软骨肿瘤，最为常见，有单发性及多发性两种，单发性多见，多发性较少见，常合并骨骼发育异常，最多发生于膝关节及踝关节附近，常为二侧对称性并有遗传性，又称遗传性多发性外生骨疣。发生于关节附近骨端的叫做骺生骨软骨瘤，位于趾末节趾骨的叫作甲下骨疣。骨软骨瘤由纤维组织包膜、软骨帽和骨性基底构成。其基底可为细长呈蒂状，也可为宽广的基底。在生长年龄内，骨软骨瘤本身有其自己的骨骺板。多发生于青少年随人体发育增大。当骨后线闭合后，其生长也停止［1］。所以到生长年龄结束时，骨软骨瘤的生长也停止。在骨软骨瘤与周围组织之间，可因摩擦而产生滑囊。约有1%的单发性骨软骨瘤可恶变，但多发性骨软骨瘤发生恶变为软骨肉瘤者为10%～20%。我科于2008年4月3日成功为1例遗传性多发性右髂骨巨大软骨瘤患者实施了手术，术后患者康复顺利，现报告如下。
1 病例介绍
患者，男，43岁。缘于3年前，该患者右臀部肿物入我院，当时诊断“右髂骨软骨瘤”给行瘤体切除术，术后切口按期愈合。病人2年前发现肿物又复发，由小变大，出现疼痛，并下肢放射疼。于2008年3月3日入院，病人父亲及妹妹为多发性软骨病病人，查体：生命体征平稳，一般状态良好，心、肺、胆、腹未见明显异常。右臀部明显可见肿物隆起，光滑不活动，无压痛，膝关节周围可见隆起包块，关节活动尚可，下肢肌力5级，皮肤感觉良好，足背动脉搏动良好，局部隆起包块达25cm×20cm，双膝关节周围小隆起，DR、MRJ，股骨颈变宽，颈干角变小，瘤体局部侵入髂骨。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 由于患者病情反复，心理负担重，而且肿瘤较大，出血量较大，危险性大，加之担心手术成功率，术后功能恢复情况、费用、效果等的担忧而表现焦虑、恐惧，术前应向患者耐心讲解，手术重要性和手术、麻醉的方法及手术设备，鼓励家属给予心理上的援助和生活上的关心，以增加病人的安全感。
2.1.2 认真做好术前随访 指导患者术前适当进行半卧位的体位锻炼，以使患者适应体位的变化以及硬膜外麻醉中的体位配合的注意事项。
2.1.3 术前准备 充分做好各种器械、翻身用物、配血等的准备工作，以缩短手术时间。
2.1.4 患者术前准备 进手术室前，要排空大小便。有贵重物品，在进手术室前交给病房护士长或亲属保管，不要带到手术室去；进入手术室时，要按规定更换鞋子，戴上手术帽。
2.2 术中护理
2.2.1 体位的摆放 患者取侧卧位，头下垫一头圈固定头部，肩下垫一小枕使肩悬空，避免臂丛神经受压。两腿平行放置在床上，膝部垫一软垫，便于两下肢做静脉穿刺，身体前后用长枕或沙袋固定。侧卧位，头、颈、胸下放置整体侧卧位垫支持，防止耳廓、臂丛神经及腋窝血管受压。并使头与身体保持水平，勿扭转、前屈或后伸；双上肢置于垫有软垫的可调节托手架上，外展≤90°，下位上肢远端关节高于近端关节，上位上肢稍抬高，使肘关节稍高于肩关节，双手臂似抱球状，有利于上肢及肩背部肌肉放松及功能的维持；骨盆处用前后挡板固定，挡板分别置于耻骨联合和骶尾部，不宜过紧，以免引起下腔静脉回流受阻，血容量减少，引起生命体征改变。避免压迫股静脉，诱发静脉血栓形成［2］，男性应避免压迫外生殖器；双下肢屈髋屈膝70°，似跑步状，用中空支腿垫支撑，上下分开放置；安置侧卧位一定要注意肩部、臀部牢固固定，防止身体过度前俯、前驱，压迫下位上肢，导致桡神经损伤及头静脉和腋静脉回流受阻。
2.2.2 硬脊膜外麻醉的配合 硬脊膜外麻醉是侧卧位进行操作的，手术时的体位应充分暴露手术区域，方便手术者操作体位要求：（1）安置要点取侧卧位，背部要靠近手术台边缘，并与地面垂直，肩关节与髋关节在一条直线上。头尽量前屈，头下垫枕，双手或单手抱屈膝。（2）脊柱的不同节段在解剖上有差异，故在摆体位时应予注意：人体的脊柱有颈曲、腰曲向前突，胸曲和骶曲向后突等解剖特点，尚有人体脊柱的形态特征，硬脊膜的厚度和硬膜外的厚度在不同的脊椎节段有所不同。摆好体位后，不能随意移动或改变。穿刺成功如有不适或寒战，调整手术间温度、湿度，减少机体散热，在秋冬及初春季节，气温偏低，术前术中保持体温很重要。因此，在患者进入手术室前，宜提前将室温提高至25℃左右，麻醉前要给患者盖好被子，提醒医生尽量缩短皮肤消毒时间。需要注意的是，如有条件，应控制室内湿度在40%～60%之间，以减少患者术中的蒸发散热。另外，不应以自我感觉来判定患者是否舒适，因为患者术中无太多覆盖，且切口暴露，散热要比普通人大得多。输入预热液体，术中所输入的液体及冲洗体腔所使用的液体应提前预热，以免不必要的热交换所引起的体热散失。我们的做法是，将液体提前放入40℃的水浴锅内加热，然后用于患者。术中所输库血，可组织台下人员进行适当预热。术前及术中用药术前应根据患者具体情况给予镇静催眠药。术中配合麻醉医师给予冬眠、镇痛联合用药，如哌替啶、安定等。及时处理输血或输液引起的致热源反应，此类反应除有寒战外，还有皮疹等临床表现，因此应认真细致观察并加以区别，及时给予抗过敏处理。吸氧如果因室温低或其他原因使患者体温降低至34℃～30℃，机体则通过增加产热和减少散热来保持体温，从而出现寒战。此时，血糖升高，心率、心律也出现相应变化，氧利用减少，如果吸入氧浓度不够，就很容易出现低氧血症。为避免此反应发生，术中应持续面罩给氧。
2.2.3 防止低血容量性休克的发生 治疗重点为止血和补充血容量。止血的措施：及时进行手术止血及局部妥善包扎固定，以减少疼痛刺激、再出血和再污染机会。补充血容量应先估计失血量，可根据休克指数判断。休克指数=脉搏/收缩压。指数为0.5，表示血容量正常；指数为1，表示约失血20%～30%，指数>1，约失血30%～50%。失血800ml以内者，可输入平衡液1000～1500ml，或加输羟乙基淀粉氯化钠溶液，然后视病情变化调整输液量。失血量超过1000ml以上，应加大补液量，加快补液速度，也应以平衡盐液为先导。待循环有所改善后，对血细胞压积较低者可考虑输入全血或血制品。高渗氯化钠溶液的应用为低血容量性休克的治疗提供了更为广阔的前景。但注入浓度以不超过7.5%为宜，注入速度不宜过快，以免造成溶血及其他并发症，在应用高渗氯化钠溶液使微循环得以改善、心功能增强、组织灌流好转后，再输入平衡盐液或血液制品，可使这些液体发挥更好的效应。
2.2.4 输血输液的护理 一般保持两条静脉通道，便于快速补充血容量及静脉给药，输血常较输液困难，冰冷、粘稠血液会刺激血管收缩造成输血不畅。因此，最好将血液放置室温下缓解。在大量输入非胶体溶液如乳酸钠、林格氏液后，由于血浆蛋白被稀释，胶体渗透压降低，加上肺组织疏松的解剖特点，十分容易发生肺水肿，所以在输液过程中应密切注意血压、脉搏、尿量及心肺情况，严格掌握输液速度，防止并发症的发生。
【参考文献】
1 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005，939.
2 郭祖艳，朱晓燕，宁芳.骨科手术体位损伤的预防.实用护理杂志，2000，16（9）：35.
作者单位：134003 吉林通化，通化市第二人民医院