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【摘要】 目的 总结老龄患者经腹腔镜胆囊切除术（LC）的麻醉体会。方法 总结2005—2008年内老龄（>65岁）LC手术48例，除去中转开腹3例后，选取45例，均采用静吸复合气管插管全麻。分析麻醉诱导前，注完诱导药后1min，插管后1min，气腹前，充气后15min和放气后5min时的血压、心率和气道压。结果 诱导后出现血压下降>30%的均为伴有心血管病史的患者；充气后的血压均较气腹前升高。对于血压升高者均适当加深麻醉，或加用降压药。气腹后有15例患者心率有所下降，其中有3例下降到50次/min以下（采用静注阿托品0.2～0.5mg），所有患者最高心率都未超过130次/min。气腹后调节呼吸参数后气道压平均上升在4mmHg左右，都在正常范围内。结论 老龄患者可以进行LC手术。但是老龄患者大多并存1～2种系统疾病，从而增加老年人LC手术的麻醉风险。麻醉前、中、后的各个环节管理都非常重要。尤其要重视伴有心肺疾患的患者的麻醉管理，麻醉方法以全身气管插管麻醉控制呼吸为最佳选择。
【关键词】 老龄腹腔镜胆囊切除术；麻醉管理
腹腔镜胆囊切除术（LC）因生理干扰小、术后康复快等优点，目前已成为老年胆囊结石的主要手术方式。随着腹腔镜技术的蓬勃发展，各医院普遍开展了LC手术，现就我院老龄LC手术的麻醉总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾2005—2008年4年内老龄（>65岁）LC手术48例，除去中转腹3例后，选取45例，男29例，女16例，年龄65～81岁。手术适应证包括：胆囊结石伴慢性胆囊炎35例，胆囊结石伴急性胆囊炎8例，胆囊息肉2例，其中合并有冠心病12例；心律失常（窦缓、束支传导阻滞、房颤）10例；高血压史28例；中度限制性通气功能障碍5例，中度阻塞性通气功能障碍3例（屏气试验均≥20s）；肾功能不全1例；既往有心肌梗死史1例，病史超过1年。房颤心室率控制在90 次/min以下，高血压控制在160/90mmHg以下。
1.2 方法 术前30min均肌注阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。麻醉方式：均采用静吸复合气管插管全麻。入室后建立静脉通路。接监护仪监测ECG、BP、HR、SpO2。预输入晶体液300～500ml。诱导开始前充分吸氧，麻醉诱导：咪唑安定3mg，芬太尼2μg/kg，维库溴胺0.1mg/kg，异丙酚1.5mg/kg，按此顺序静脉缓慢注射，等睫毛反应消失后扣面罩手控通气去氮供氧气管插管，术中机控通气，吸入异氟醚1.16VOL%，初设通气参数为潮气量6～10ml/kg，F 12 次/min，I：E为1：2。术中根据气道压、血压、心率和SpO2调节呼吸参数，以保证每分钟通气量在100ml/kg左右为基准。切皮时追加芬太尼1μg/kg+维库溴胺0.05mg/kg，术中视血压情况追加异丙酚加深麻醉。气腹放气时停所有麻醉药。数据采集点为：麻醉诱导前，注完诱导药后1min，插管后1min，气腹前，充气后15min和放气后5min时的血压、心率和气道压。
2 结果
手术历时（40±15）min，诱导后出现血压下降>30%的有15例，均为伴有心血管病史的患者；有5例使用了麻黄素升压，其余虽血压都有下降但均在30%以内，插管后血压有所回升但较麻醉诱导前水平低。充气后的血压均较气腹前升高，>20%者18例。对于血压升高者通过加深麻醉，38例患者血压下降，有7例使用了降压药。气腹后有12例心率有所下降，其中54例下降到50次/min以下（采用静注阿托品0.2～0.5mg），所有患者最高心率都未超过130 次/min。气腹后调节呼吸参数后气道压平均上升在5mmHg左右。
3 麻醉管理
3.1 麻醉要求 提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳，适当的肌松和控制膈肌抽动，慎重选择麻醉前用药和辅助药，保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院。
3.2 人工气腹对呼吸功能的影响 人工气腹后可致膈肌上抬而引起总肺顺应性下降，潮气量下降，呼吸死腔量增大，ETCO2分压或PaCO2明显升高，BE及pH降低，PA-a CO2增加，提示CO2气腹后可出现高CO2血症和酸血症，其原因除CO2经腹膜吸收外，膈肌上抬导致通气量下降，死腔量相对增大也是主因之一。上述变化在头低位时可更显著。人工气腹后，腹式呼吸潮气量降低，胸式呼吸潮气量与总潮气量比值增加，均说明腹部呼吸运动受限。因此要求在人工气腹中施行过度通气。
3.3 人工气腹对心血管系统的影响 气腹后CVP升高，肺内分流量增大，下腔静脉受压回流减少，心排血量下降，但气腹后腹内压增高和CO2吸收后的作用可引起一系列应急反应，表现为交感兴奋，血内儿茶酚胺浓度增高，血压升高，CO2对心功能正常者尚能代偿，但心血管系统已有损害者将难以忍受。另外，手术期间由于呼吸性酸中毒、缺氧、反应性交感神经刺激都可能导致心律失常。
3.4 在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿 气胸多与手术操作损伤膈肌或先天性膈肌缺损有关，但也有并不存在上述问题而仍然发生气胸的实例，但气体通过完好的膈肌进入胸腔的机理目前尚不清楚。
麻醉中一旦发现皮下气肿，应立即观察呼吸情况，首先应排除气胸。如已出现气胸，请术者立即解除气腹，施行胸腔穿刺和胸腔闭式引流术，并通过腹腔镜迅速查看膈肌是否有缺损。皮下气肿术后检查可以发现捻发音，主要最常见于皮肤松弛处，一般不用特殊处理，但应该注意严重的皮下气肿可致高碳酸血症，纵膈气肿，喉头气肿，最严重者可导致心功能衰竭。
3.5 人工气腹后，高腹内压可致胃内容物反流 清醒病人常有胃肠不适的感觉；全麻病人则有吸入性肺炎之虑。因此，要求术前常规禁食至少6h，禁水2h，术中经胃管持续胃肠减压。气管插管选用带气囊导管、气腹过程中常规将气囊充足。
3.6 气体栓塞 原因：气腹针误入血管或静脉气栓为气腹的严重并发症。出现气栓必须具备两大条件：（1）有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中；（2）有较高的二氧化碳压力。
表现：若CO2进入血液量不多，可无任何临床症状，若高速大量CO2气栓可诱发肺血管收缩，支气管痉挛，肺水肿，低血压，心律不齐或心衰，严重者可致病人死亡，早期诊断和处理特别重要。术中一旦有突然血压下降，心律不齐，听诊心前区有隆隆样杂音，尤其是伴有术中大量出血时，应考虑到气栓的可能性。连续监测呼气中末CO2分压，有助于早期诊断。心前区超声多普勒观察也为十分灵敏的监测手段。
处理：停止手术、排尽腹腔内CO2气体病人左侧卧位，若有中心静脉导管可经此将气体抽出，用补液及血管活性药物维持血压。当气体栓塞时是否用PEEP通气仍有争议。它可升高中心静脉压来防止气体进入，但同时将影响静脉回流，从而使心排血量降低。
4 麻醉管理与监测
由于腹腔镜手术自身特点，及其对呼吸循环的影响，给麻醉管理带来一定的特殊性。（1）对腹腔镜手术的麻醉，多数学者推荐气管内插管全麻，主要目的在控制呼吸，减轻手术操作对呼吸的影响，保证良好的通气和氧合，避免出现高CO2血症。（2）腹腔镜手术时间一般较短，因此要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少。（3）腹腔镜下的人工气腹可增加心脏负荷，降低心排血量，因此应选用对循环影响轻的短效麻醉药物。目前多采用芬太尼、依托咪酯和咪唑安定与维库溴胺复合诱导插管；N2O与安氟醚或异氟醚维持。我院常用芬太尼、异丙酚或咪唑安定与维库溴胺诱导插管，安氟醚、异氟醚维持。（4）腹腔镜手术麻醉中应特别强调对呼吸与循环功能的监测，宜常规监测血压、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、气道压等。
5 体会
从我院回顾的情况看，老龄患者可以进行LC手术。但是老龄患者大多并存1～2个系统疾病，从而增加老年人LC手术的麻醉风险，麻醉前、中、后的各个环节管理都非常重要。术前适当调整重要器官功能，麻醉前期注意容量的扩充，术中维持适宜的麻醉深度，充分镇痛，尽量做到血流动力学的稳定；尽可能降低气腹压力，注意呼吸参数及腹压和CO2流量的调节；术中术后注意输液速度、量及体液电解质平衡，监测生命体征，及时发现并处理并发症。术后不一定追求早醒早拔管，毕竟老龄患者药物代谢相对会延迟，任何药物的残留可能导致患者的不适甚至遗留一些风险。心血管疾病是最常见的并存病。手术风险主要取决于心、脑、肾的损害程度。单纯性高血压无其他并发症的手术危险性，术前血压稳定在<160/100mmHg水平。各种降压药物可使用至手术前夜或手术当日早晨。冠心病患者在心脏情况稳定，近期无频繁心绞痛状态下，手术危险性并无明显增加。慢性心功能不全时由于肺部淤血的存在，术后肺部并发症会增多，术前应控制心衰，使心功能达到Ⅱ级以上并持续2周以上再手术，术前术后注意水、电解质紊乱的纠正。对合并呼吸系统疾病的患者，术前除常规行呼吸功能测定外，禁烟、鼓励患者深呼吸、咳嗽和排痰，必要时术前3天即预防性应用抗生素治疗。并存肾功能不全老年患者术中尽量减少出血，避免输血，注意尿量和血尿素氮的变化。注意抗生素在肾脏排泄速度减慢的特点，选择对肾功能影响小的药物。目前LC普遍使用CO2气腹，CO2透过腹膜弥散入血后可引起PaCO2增高。单位时间内CO2弥散入血最大速率可达14ml/min。气腹后腹内压增高和CO2吸收后的作用可引起一系列的应激反应，表现为交感神经兴奋，血内儿茶酚胺浓度增加。同时气腹显著增加心脏后负荷，使左室壁张力和心肌耗氧量增加，以上因素均可诱发心肌缺血甚至心肌梗死或心衰。经验和MILLER麻醉学上都证明，对于伴随心肺疾病的患者，以低流量1L/min，低腹内压（IAP）建立气腹比较安全，对患者呼吸循环干扰也最小。心肺功能不全患者在接受LC时，即使施行过度通气，仍可产生高CO2血症。高CO2血症可直接抑制心肌和间接增加儿茶酚胺释放，因此，LC时呼吸功能的改变对循环系统亦有影响。另外，人工气腹后形成的腹内持续正压（1.3～2kPa），使膈肌上升，导致潮气量减少，肺顺应性降低，增加气道阻力，气道峰值压力升高。气道内压增高可加重间歇正压通气（IPPV）对血管功能的不良影响和增加气压伤的危险性。膈肌运动受限，且压迫肺基底段而降低功能残余气量，致V/Q失调，可出现相对的低氧血症。但只要有效的通气，机体对CO2的排出亦满意，无需过度通气来增加CO2的排除。因为气腹不仅可以升高腹内压，而且可以升高胸内压，胸腹内压的升高使肺膨胀受限，严重者可致通气不足；所以加强通气时应适当增加呼吸频率而不应增加潮气量，否则胸内压的不利影响反而加剧。
总之，与其他手术相比，腹腔镜手术麻醉的特殊性主要为CO2气腹带来的对呼吸、循环的一系列影响，文献报道，CO2气腹可使腹内压升高，膈肌上抬，影响通气和循环功能，加上腹腔对CO2的吸收，造成PaCO2的显著升高。为保障足够的通气，防止CO2蓄积及缺氧，麻醉方法以全身气管插管麻醉控制呼吸较为安全。
(编辑：张 犁)
作者单位：445300 湖北建始，建始县人民医院手术麻醉科