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【关键词】 腹腔镜 胆囊切除术 胆道损伤 预防
腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除术的术式，随着这一技术的广泛开展，各家开展此类手术的单位已积累了丰富的手术经验，手术适应证逐步扩大。如何防范术中胆道损伤是一个要优先考虑的问题，LC手术发生肝外胆管损伤、副肝管损伤、肝床迷走胆管损伤及胆管瘘的原因是复杂的，其损伤机制的特殊性常导致延期修复的不良后果。认真预防此类并发症的出现和及时处理显得尤为重要。
1 LC术中胆道损伤的风险因素
1.1 解剖因素 Calot三角局部解剖异常普遍存在，存在胆管或血管的解剖学变异，包括左右肝管、肝总管、胆总管、胆囊管;胆囊动脉、肝固有动脉，肝左右动脉，门静脉及左右支的变异。胆囊管与胆总管汇入的位置、角度、平面存在很多的变异：有的胆囊管与胆总管并行较长后以小锐角汇入胆总管，有的胆囊管较粗、较短、胆囊管以直角汇入胆总管，且胆囊管汇入胆总管时开口较大。胆囊动脉变异也较多，在起源、数目形程上变异较多：有的起自肠系膜上动脉、左肝动脉、肝中动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉，术中应注意在Calot三角内寻找胆囊动脉时其变异情况，以避免误伤变异血管或造成大出血。
1.2 病理因素 胆囊急慢性炎症均可造成Calot三角内重要结构关系的变异，急性炎症因炎症水肿，胆囊结石嵌顿胆囊颈时，术中难辨胆囊管、肝总管及胆总管的关系，容易造成胆道的损伤。如合并胆囊管过短，尤其易误伤肝总管;系慢性炎症形成粘连，胆囊可萎缩性纤维化;Calot三角结构位置关系相应变异，更易误伤胆总管。
1.3 技术因素 从传统开腹手术转向LC是外科医师一次技术革命，但LC时外科医师失去了手指的灵敏触觉和组织器官的立体感，即便接受过正规训练的医师也难以避免“解剖不清，重要结构暴露不好”的错误，从而有可能导致胆道的损伤;术中术者心理因素也很重要，过于自信，盲目操作，操作不够认真，有的是遇到异常情况而慌乱操作，缺乏应变能力等均可造成胆道损伤;对电外科认识不足，助手配合暴露不佳同样可导致手术失败。
2 LC术中胆道损伤的预防
2.1 手术病例的选择 随着LC的开展，手术禁忌证已逐步在缩小，只要是术者有丰富的腹腔镜胆囊手术经验和操作技巧，严格遵循胆道外科手术处理原则，过去的仅限适用于胆囊息肉、胆囊结石的腹腔镜胆囊切除术已扩大其手术范围，成为急性胆囊炎疾病的首选术式。发病在48h以内急性胆囊的炎症，胆囊积脓，胆囊萎缩、甚至是某些 Mirizzi综合征病例均可行腹腔镜手术。对初学此项技术者要选择避开此类患者而选择相对较好做的病例，如单纯胆囊结石，胆囊息肉病例。
2.2 手术操作注意事项 术中显露Calot三角是关键环节。解剖不清，特别是把细的胆总管误看成是胆囊管是造成胆总管损伤的最主要原因，在行LC手术时首先应大体识别一下胆囊、肝十二指肠韧带相对位置及角度关系。胆囊炎症反应较轻的病例，可透过肝十二指肠韧带表面浆膜识别胆总管、肝总管，从而为胆囊管定位带来方便。术前行胃肠减压，可排除胃内气体，头高、右侧高位及用自制反S型铁钩自剑突下Trocar孔旁探入腹腔，并用它托起肝脏，均可较好显露Calot三角，对肥胖病例尤为重要。
显露Calot三角时左侧单钳向右牵拉胆囊，电钩向下推压十二指肠和向上推挡肝脏;也可左手持钳向右下方牵拉胆囊颈，吸引杆向上推开肝脏，借此反向牵引，展开扩大胆囊三角。
显露Calot三角后，电钩在胆囊三角先电切其表面的浆膜面，动作一定要轻柔，切开胆囊三角表面浆膜时，尽量防止出血，以免术野会造成不清晰，此时换用冲吸杆负压吸引，同时向左右方向刮吸Calot三角内组织，直至较清楚地显露出胆囊动脉。注意胆囊动脉走向、数目、行程和异常情况，尽量靠近胆囊侧切断胆囊动脉，避免直接用分离钳分离Calot三角组织来找胆囊动脉，以免损伤肝右管及胆总管，除非用吸引杆刮吸出胆囊动脉并有大体轮廓后再用分离钳分离胆囊动脉。处理完胆囊动脉后，再次核实胆囊管与胆总管、肝总管的位置关系，分开胆囊后三角浆膜，分离出胆囊管，在确保胆总管未被牵拉成角的情况下，在距胆总管3mm处用钛夹夹闭胆囊管并且放松牵拉的胆囊，在自然状态下观察胆囊管、肝总管、胆总管三者关系，无异常后方可切断胆囊管。将胆囊自胆囊床上分离下来的过程中要按层次进行，要尽量靠近胆囊一侧，以免误伤肝右管及造成胆囊床出血。注意避免不必要的出血，忙乱止血实属大忌，因其可造成胆管损伤，术中遇到出血时，应保持术野清晰，准确判断出血点位置，再决定用电凝还是钛夹止血，在肝门部盲目用钛夹止血尤为危险。如胆囊床有胆汁渗漏，证明有迷走胆管存在，要对其进行缝扎或钛夹夹闭两侧断端。
Calot三角区过多带电操作有热传导及电耦合效应的危险。胆管热损伤具有不同于OC胆管损伤的特点，此类损伤多在术中未能及时发现，热损伤范围难以判断，造成长段胆管损伤，后期狭窄胆瘘等，故术中电凝时，应避免碰到钛夹，造成无意识的胆管损伤。
胆囊慢性炎症合并急性发作的患者，胆囊大，僵硬、肝十二指肠韧带增宽，相对关系丧失明确比例，在胆囊三角区要分离出胆囊动脉和胆囊管但有困难时，要改用逆行胆囊切除术：用冲吸引杆自胆囊底部开始从胆囊床上剥离胆囊直至逆行分离出胆囊动脉及胆囊管，边用钛夹及电凝在术野内止血，同时用冷盐水冲洗术野，吸引杆刮吸胆囊时一定要按层次进行分离，术中失血量不一定很大。如此手术效果多较良好，完全避免了强行分离胆囊管及胆囊动脉时造成因结构位置关系不明而误伤胆总管或肝总管。认清几者关系后现按正确方法处理。
3 胆道损伤的处理
处理原则与开腹胆囊切除术所致胆道损伤相同，其中及时发现及时处理，预后好于其他损伤类型。
3.1 胆管修补，腹腔引流术 适用胆管较小裂伤，如镜下能有把握行缝合术且胆道较宽，缝合后不至胆道狭窄，则可镜正下进行，否则中转开腹。
3.2 开腹胆管修补，T管引流术 适合胆管壁部分缺损撕裂者，位修补下方重新打开胆管放置T管引流，至少6个月。
3.3 开腹胆总管端端吻合，T管引流术 适合胆总管完全断离，无缺损，或缺损<5mm，对合无张力损伤，留置T管1年。
3.4 开腹胆肠Roux-en-y吻合术 适合于胆道损伤较大，缺损过多，电灼伤高位胆管损伤者。
3.5 胆总管夹闭伤 切除胆道坏死部分，行胆肠吻合术，如无坏死则行胆总管T管引流术。
3.6 对处理较晚的胆道损伤 局部组织损伤较重，处理后愈合能力差，不如先行胆道引流术，待6个月后再行胆肠吻合术。