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【关键词】 颈动脉 支架置入术 颈动脉狭窄 并发症 护理
【中图分类号】 R473.6 【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-6115(2010)01-0053-02
颈动脉血管成形和支架置入术是一种微创的颈动脉狭窄的治疗方法，是近年来继颈动脉内膜剥脱术之后治疗颈动脉狭窄的一种有效方法 ,可有效地预防和治疗颈动脉粥样斑块脱落引起的短暂性脑缺血发作或脑梗死。2009年3月-2010年1月我们行颈动脉支架置入术16例，并给予术后精心护理，现总结16例病人的护理体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组诊断为短暂性脑缺血发作或脑梗死及拟诊为颈动脉狭窄，均行脑血管造影明确，颈动脉起始部狭窄，狭窄率>50%的症状性狭窄。男10例，女6例，平均（65.6±5.8）岁。
1.2 方法 CAS均采用常规的手术方法，手术开始时静脉注入肝素30mg，以后每小时追加10mg，球囊扩张的释放压为6～9个大气压（atm），时间为持续30s，成功置入自膨式支架。
2 结果
术后出现穿刺局部皮下血肿2例,低血压、心动过缓2例,术后焦虑、失眠2例，腰痛、尿潴留1例，无一例过度灌注综合征,无一例发生脑梗死,无一例死亡。
3 术后护理
3.1 常规护理
3.1.1 心理护理 向病人说明手术的顺利和成功的结果，使患者和家属心理得到支持。向患者说明术后卧床制动的意义，对可能出现的如腰痛、排尿困难等情况提前进行心理疏导，知道患者合适的卧床姿势和正确的床上肢体活动。并给予饮食指导，术后半小时后可进食清淡易消化食物，多饮水以利于造影剂的排出。
3.1.2 病情观察 护士应重点观察和记录患者神志、血压和心率等生命体征、神经功能有无异常、有无烦躁不安、头痛、呕吐；穿刺部位有无疼痛、渗血、皮下血肿；穿刺侧足背动脉搏动情况及皮肤温度、颜色以及感觉和运动情况；术后有无腰痛、排尿情况；以及有无焦虑等异常情绪。
3.1.3 穿刺部位护理 术后1h内每15min观察1次，如无异常后1h观察1次，观察穿刺部位有无血肿，伤口敷料有无出血。如有出血和血肿，应立即消毒纱布指压穿刺部位上方1～1.5cm股动脉搏动明显处，并立即报告医师及时处理。
3.2 并发症护理
3.2.1 腰痛排尿困难 本组患者有1例，术后腰背酸痛与要求患者平卧、穿刺侧下肢制动24h体位有关，可给予双手抬高受压部位，按摩腰部肌肉，或者腰下垫软垫。排尿困难原因是术前没有很好地进行训练床上使用坐便器以及术后平卧制动体位有关，可给予下腹部使用热毛巾湿敷，按摩下腹部，或听流水声等，必要时可给予导尿。
3.2.2 失眠、焦虑 本组患者有2例。术后患者易出现焦虑、入睡困难，是由于精神紧张，穿刺侧下肢制动时间长有关。护理措施：心理疏导，除语言关心、安慰外，向患者说明术后穿刺点出血、血肿等并发症发生的原因和怎样预防的相关因素，取得患者的积极配合和理解，消除紧张、焦虑心理。必要时给予适当的镇静剂。
3.2.3 皮下血肿 本组患者有2例。较大约为4cm×4cm。原因与频繁穿刺、按压不充分或者按压不合理、绷带拉力松容易松脱以及下肢制动差、过早下床活动等有关。护理措施：术后密切观察穿刺点有无出血、敷料有无渗血；避免和消除一些能导致负压增加的因素，如剧烈咳嗽、腹胀等；嘱患者禁止屈膝屈髋，减少联动运动，平卧制动24h，48h后下床活动，必要时可用绷带将穿刺侧下肢足踝部固定于床尾侧。一般少量出血、皮下瘀斑可不予处理，或者给予50%硫酸镁24～48h后湿热敷、理疗等。必要时再次给予指压15～30min，重新包扎和加压包扎，1～1.5kg沙袋按压6h，并延长卧床时间。并密切注意患者血压、穿刺侧足背动脉搏动情况以及皮肤颜色。
3.2.4 低血压、血管迷走神经反射 本组患者有2例，1例为持续低血压10h，1例为拔鞘时引发血管迷走神经反射。原因是由于球囊扩张以及自膨式支架的外向压力刺激颈动脉窦感受器所致，严重狭窄伴硬化斑块需球囊反复扩张的患者多见［1］。年龄、球囊扩张时短暂的低血压、使用自膨式支架被确定为CAS术后低血压的独立危险因素［2,3］；有重度钙化的患者低血压的程度更明显［4］。以及术后注射尼莫通速度太快所致。血管迷走神经反射是由于拔管时患者紧张、疼痛刺激、牵拉血管以及压迫过重反射性兴奋迷走神经，从而使血压下降。护理措施：（1）术后密切观察血压变化情况。（2）静脉泵入尼莫通时要严格控制速度，并根据血压情况及时调整。（3）掌握血管迷走神经反射引起的低血压的临床表现，即血压下降伴有头晕、胸闷、出汗、恶心、面色苍白、四肢厥冷，心率<50次/min。（4）与医生一起拔动脉鞘管，床边备用阿托品、多巴胺以及多巴酚丁胺等急救药品和其他抢救器械。拔鞘前向患者做好心理疏导，以取得患者配合。拔鞘后30min内密切观察患者意识、面色，询问患者有无头晕、胸闷等不适感。一旦出现血压降低情况，及时报告医生。
3.2.5 过度灌注综合征 是由于颈动脉严重狭窄致侧支循环差，脑组织长期的低灌注，导致微循环系统的自动调节功能丧失［4］。狭窄解除后，脑动脉突然扩张，颅内血流量明显增加而引起。护理措施：（1）术后仔细监护患者意识、血压，控制血压在140～110mmHg/70～90mmHg之间，如血压持续>140mmHg，及时通知医生。（2）心理疏导，消除患者焦虑等精神因素引起的血压增高。（3）掌握过度灌注综合征的临床表现，即头痛、恶心、呕吐、局灶性癫痫、不同程度的意识状态改变。如患者出现上述症状及时通知医生，密切配合医生做好抢救工作。
3.2.6 肾功能受损 原因是由于术中操作不当、造影剂的化学毒性可出现血尿。尤其是高危患者如糖尿病、高血压、肾脏疾病等。患者可出现少尿、血尿等。护理措施：（1）术后定时观察患者尿量，尿液的颜色，并记录出入量。（2）术后嘱患者多饮水以促进造影剂排出。如出现血尿、尿量减少，及时通知医生做出恰当的处理。
4 讨论
介入性治疗术是有创性诊断和治疗方法，也是一种新兴的高端治疗手段，术后密切观察和科学合理的护理措施有利于预防和减少并发症的发生，这就要求护理人员对并发症的发生做好预防工作，同时通过密切细致的观察，做到早期发现、早期处理，将并发症降低到最少限度，增加手术的安全性，最大限度的提高患者的生活质量。
【参考文献】
1 刘新峰.脑血管病介入治疗学.北京：人民卫生出版社，2006：356.
2 Al-Mubarak N, Liu MW,Dean LS,et al. Incidence and outcomes of prolonged hypotension following carotid artery stenting.J Am Coll Cardiol 1999，33:65A.
3 Mendelsohn FO,Weissman NJ,Lederman RJ.et al.Acute hemodynamic changes during carotid artery stenting.Am J Cardiol 1998，82:1077-1081.
4 郑宇等译.颈动脉支架临床实践与操作技术.北京：人民卫生出版社，2008：115.