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【摘要】 目的 研究探讨高危妊娠患者手术的麻醉处理要点及方法。方法 对75例高危妊娠患者，根据其各自不同病情和病理、生理特点，分别采取椎管内麻醉、气管插管全麻和局麻加静脉基础麻醉的方法完成手术。结果 75例患者均顺利完成手术，无一例出现严重并发症或死亡。结论 麻醉选择应依患者病情轻重、胎心情况等综合考虑，强调做好充分的术前准备，术中严密监测，及时处理各种并发症，加强紧急抢救措施，确保患者生命安全。
【关键词】 高危妊娠;麻醉
Anaesthetic management for the 75 cases operation with high-risk pregnancy(HRP)
WANG Hai,LIU Jin,HU Kai,et al. Department of Anesthesiology, Traditional Chinese Medicine Hospital of Mudan District of Heze City,Heze 274000,China
【Abstract】 Objective To study the anesthetic management methods and keys in patients with high-risk pregnancy.Methods 75 patients with high-risk pregnancy, according to their different physical characteristics and pathological conditions were taken to spinal anesthesia, tracheal intubation anesthesia and local anesthesia accompanied with intravenous anesthesia method to complete all of the surgeries.Results All the 75 patients were operated successfully, no severe complications or death appeared.Conclusion Anesthesia should be chosen according to the specific situations, such as the severity of patients,the fetal heart conditions and so on. Sufficient preoperative preparation should be strengthened, closely monitoring and timely treatment of complications should be done during the operation, and the emergency rescue measures also should be strengthened to ensure the patients safety.
【Key words】 high-risk pregnancy;anesthesia
妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿或导致难产者，称为高危妊娠(high-risk pregnancy,HRP)。与麻醉关系密切的HRP，主要为各种妊娠并发症和并存症。HRP患者妊娠晚期出血较多，可致产妇发生出血性休克、胎儿宫内窘迫，甚至死亡，当继续妊娠将严重威胁母体安全或影响胎儿生存时，需适时终止妊娠，而大部分患者需行剖宫产术。选择麻醉方法及麻醉药时，不仅要保证产妇的安全，而且必须考虑到对新生儿的不良影响，因此对麻醉的要求较高[1]。总结近年来我院75例HRP患者，根据其各自不同病情和病理生理特点，分别采取了椎管内麻醉、气管插管全麻和局麻加静脉基础麻醉的方法完成手术，无一例出现严重并发症或死亡，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者75例，年龄24～41岁，平均(29.3±3.1)岁，包括初产妇62例，经产妇13例。产前诊断包括妊高征(包括轻度妊高征、中度妊高征、先兆子痫和子痫)、胎膜早破、胎儿宫内窘迫、前置胎盘、胎盘早剥、头盆不称51例，占68%，其他如瘢痕子宫、先兆子宫破裂、多胎妊娠、妊娠合并心脏病、妊娠合并肝病以及妊娠合并血小板减少症24例，占32%。所有患者ASA评级分别为Ⅱ～Ⅳ级。
1.2 麻醉前准备 对于HRP患者，应做好充分的术前评估和准备，包括术中输血、急救以及新生儿抢救等的准备工作。对妊高征患者，治疗原则为控制血压，防治抽搐，保护肾功能，防止病情进展，迅速终止妊娠。术前均给予解痉、镇静、降压以及适度扩容和利尿等综合治疗。对于妊娠合并心衰的患者，麻醉前应积极治疗急性左心衰竭与肺水肿，快速洋地黄化，脱水利尿，酌情使用吗啡和降压，使心力衰竭控制24～48h，待机选择剖宫产。前置胎盘和胎盘早剥因出血易致休克，需止血、补液、纠正休克，不论血压多少，应立即手术。妊娠合并轻度肝病选择椎管内麻醉，处理上与一般患者无异。重症肝病患者应注意术前纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，并使用白蛋白、维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀等改善肝功能和凝血异常。妊娠合并血小板减少可由多种内科合并症和妊娠并发症引起，此类患者，因凝血机能障碍易在分娩过程中发生大出血及新生儿颅内出血等并发症，术前应积极去除诱因，可使用糖皮质激素治疗，以减少血小板的破坏;对重度血小板减少且有出血倾向者，激素治疗效果不好可使用免疫球蛋白治疗或输注血小板，以提升血小板数量。
1.3 麻醉方法 入室后开放静脉输液通路，常规面罩吸氧，接Philips多参数监护仪常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)。根据患者病情及麻醉所需，选择实施动静脉穿刺置管，监测有创动脉压(ABP)和中心静脉压(CVP)及行中心静脉补液，必要时行血气分析。本组75例患者，选用硬膜外麻醉9例，腰硬联合麻醉27例，腰麻32例，气管插管全麻4例，局麻加静脉基础麻醉3例。椎管内麻醉(包括硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉和腰麻)穿刺间隙多选L2～3或L3～4，穿刺操作按常规方式进行，腰麻穿刺成功，见脑脊液回流通畅后注入腰麻液。腰麻液配方为：0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml配成重比重液共3ml。腰麻液注入剂量一般为1.5～2.5ml，速度为1ml/5s。硬膜外向上或下置管3～4cm后妥善固定，通过硬膜外导管给1%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液，给药剂量依据患者不同情况而定，一般为10～20ml。应用气管插管全麻的患者，为避免全麻药物对新生儿的不良影响，麻醉诱导应在手术的各项措施准备好之后进行。即患者入室后首先开放静脉，产科医师刷手上台，消毒铺巾准备切皮时，麻醉开始诱导。予以芬太尼2μg/kg(或氯胺酮1mg/kg)，丙泊酚2mg/kg，琥珀胆碱1.5mg/kg(或阿曲库胺0.6mg/kg)行快速诱导气管插管，插管的同时手术开始进行，尽量缩短自麻醉诱导至胎儿娩出时间，术中以丙泊酚泵注或靶控输注维持麻醉，待胎儿娩出后，追加麻醉镇痛和肌松药物，直至手术结束。局麻加静脉基础麻醉的实施，首先要保证患者呼吸道的通畅，本组3例患者，分别予以面罩辅助通气、放置通气道或喉罩的方式，从而保证了患者呼吸道的畅通。然后给以小剂量氯胺酮0.5～1mg/kg(或芬太尼1～2μg /kg)和丙泊酚2mg/kg后，嘱术者加用0.67%利多卡因+0.25%罗哌卡因混合液行局部麻醉。待局麻充分以及患者意识淡漠后，手术开始，术中以丙泊酚泵注或靶控输注维持麻醉，根据患者反应，间断给以小剂量氯胺酮或芬太尼加强镇痛。
2 结果
硬膜外麻醉9例，麻醉效果欠佳者3例，腰硬联合麻醉27例，腰麻32例，麻醉效果均满意。椎管内麻醉平面控制在T6以下，个别患者麻醉平面较高，出现心率、血压下降和呼吸困难，经予以面罩辅助通气、加快补液和应用麻黄碱或阿托品后恢复正常。1例重度妊高征子痫患者，2例妊娠合并心衰和1例妊娠合并血小板减少症患者给以气管插管全麻，术中予以解痉、镇静、降压、适度扩容、强心利尿、应用激素、吗啡等以治疗急性左心衰竭与肺水肿;合并血小板减少症1例患者给以甲强龙40mg和PLT10U静脉输注，该4例患者至术毕病情稳定，带管送ICU继续治疗。妊娠合并严重肝病、妊娠合并HELLP综合征和妊娠合并心脏病(严重窦缓，HR<40次/min)各1例患者采取局麻加静脉基础麻醉方法完成手术，术后亦送ICU行进一步治疗。75例患者均顺利完成手术，无一例出现严重并发症或死亡。新生儿取出后除1例死亡外，其余Apgar评分，1min 2～10分，5min 5～10分，其中有11例新生儿取出后呼吸微弱，经气管插管或面罩辅助通气后改善，有3例送新生儿科做进一步治疗。
3 讨论
HRP患者麻醉方法，应依患者病情轻重、胎心情况等综合考虑，可选择全麻或椎管内麻醉，选择全麻的适应证包括：出血性休克、凝血功能异常、严重的胎儿宫内窘迫、严重并发症如心衰肺水肿、法乐四联症或严重的左右心室分流，并存其他严重合并症患者以及其他如烦躁不安、不合作等。HRP患者在行剖宫产时，由于病情不一，麻醉医师很难做出决断是行区域麻醉还是全身麻醉[2]。对于ASAI～Ⅱ级患者，椎管内麻醉为首选，这是因为椎管内麻醉不仅提供良好的肌松镇痛效果，减少患者儿茶酚胺的释放和在术中的应激反应，而且椎管内麻醉具有抑制交感神经、扩张全身血管作用，从而减轻心脏的前后负荷，减少心脏做功和氧耗，椎管内麻醉在产科应用较为普遍，低剂量的局麻药应用于椎管内麻醉时对母婴均较安全[3];而对于ASAⅢ～Ⅳ级患者则宜选择全麻，并注意预防应激反应的发生，术后避免应用催醒药物，使患者自然苏醒。全麻的危险性主要表现为增加患者的应激反应，尤其是诱导、插管、拔管期间，可加重患者的心脏负担，且全麻药物对胎儿产生一定的抑制作用，使新生儿娩出后Apgar评分较低[4]。因此，对每个HRP患者的麻醉管理，必须实行个体化原则，没有哪种麻醉方法是绝对适应或绝对禁忌，最关键的是依照不同患者的病情和可能的病理生理变化而作出选择[5]。
妊高征的病理生理为全身小动脉痉挛，血液浓缩，血容量不足，全血及血浆粘度增高及高脂血症。临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重者可发生惊厥、昏迷、左心衰、肺水肿、颅内出血、DIC、胎盘早剥、脑出血、肝损害、胎死宫内和HELLP综合征等。妊高征患者血压虽高，但血管内容量不足，一般应在麻醉前输平衡液或胶体液500～1000ml，以保证麻醉后血压的平稳。硫酸镁为预防及控制惊厥必不可少的药物，但镁离子过量可引起呼吸、循环抑制，甚至死亡。用药前及用药期间必须经常检查患者膝反射，并行心电图监测，如膝反射已减弱或消失，应停止用药，一旦出现中毒表现应立即静注10%葡萄糖酸钙10ml予以对抗。
妊娠合并心脏病发生率为1%～2%，但却是患者围术期死亡的第二三位原因[6]。妊娠合并心衰的患者术前一般均采取限制食盐摄入和液体入量，还应用利尿药，故麻醉前多已存在不同程度脱水、低钠血症和低血容量，因此患者虽存在心衰及严重外周水肿，仍应适当补液，预防酸碱平衡失调及电解质紊乱。患者术后第三间隙液体逐渐回到循环，可加重心脏负担，因此术后应持续予以强心、利尿、扩血管等抗心衰治疗，由于伤口疼痛表现为烦躁，可加重心脏负担，因此应常规给予术后PCA镇痛。
妊娠合并肝病患者，慎用经过肝代谢或加重肝损害的麻醉药物。轻度肝病选择硬膜外麻醉，重症患者硬膜外麻醉应视为禁忌，亦尽量不选择气管内插管全麻，因全麻药物可加重患者肝损害和导致苏醒延迟，可选择局麻加静脉基础麻醉的方法。麻醉性镇痛药如Morphine、Pethidine、Fentanyl等，都极易透过胎盘，对胎儿产生一定抑制，而Ketamine具有消除阵痛，增强子宫肌张力和收缩力的作用，对新生儿几乎无抑制，Propofol在母体以非解离浓度高,诱导时间短，对母婴较为安全，是目前主要的静脉麻醉用药。
妊娠相关性血小板减少症是由于妊娠期血容量增加、胎盘的聚集和利用增多以及血小板破坏增加所致[7]。对PLT>50×109/L的患者，如无明显出血史，麻醉前可予立止血2KU，行椎管内麻醉。对PLT<50×109/L或术前疑有出血史的患者应用全麻或局麻加静脉基础麻醉的方法，以策安全。该类患者血小板减少有出血倾向，可选择较细的气管导管，插管动作轻柔，以避免出血和喉部水肿。
总之，对HRP患者手术的麻醉，应按照“最有利于病人”的原则进行选择，既要保证手术的顺利进行，更要保证患者的生命安全，同时也要考虑到对新生儿的影响。HRP的病种多种多样，如妊娠合并各系统疾病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并嗜铬细胞瘤、妊娠合并凝血功能异常以及妊娠合并羊水栓塞等均是HRP之范畴。对该类病患，由于病情危急，需要麻醉医师和手术者相互配合，增强责任心，提前做好各种准备工作，使抢救措施和步骤及时、恰当而有序，以保障患者围术期的生命安全。
【参考文献】
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