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【关键词】 连续性血液净化 重症患者 护理体会
连续性血液净化治疗(CBP)由于其血流动力学稳定，能及时清除体内多余水分和炎性介质，对危重症患者的抢救取得了显著疗效[1]。我科2008年1月—2009年12月对72例危重患者在床边进行连续性血液净化治疗(CBP)给予精心护理，效果满意，现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月—2009年12月我院接受CBP治疗的患者共72例，其中男45例，女27例;年龄8～80岁;充血性心力衰竭14例，急性肾衰(ARF)16例，多脏器功能衰竭(MODS)12例，呼吸窘迫综合征(ARDS)8例，肝性脑病6例，重症胰腺炎6例，其他10例。治疗平均时间12h/次。
1.2 治疗方法
根据病情需要分别采用CBP的主要模式：连续性静脉—静脉血液滤过(CVVH)或连续性静脉—静脉血液透析(CVVHD)血管通路为颈内静脉或股静脉留置双腔导管及动静脉内瘘。采用BM-25移动式血液净化机。血液滤过器采用HF1200健帆血液灌流器和血浆分离器及BETER配套管路目前我院置换液透析液配方为0.9%氯化钠注射液3000ml+5%葡萄糖注射液1000ml+25%硫酸镁3.2ml+10%葡萄糖酸钙20mg+10%氯化钾注射液(适量)灌入输液袋中，另5%碳酸氢钠从外周静脉用输液泵同步均匀输入(根据血气分析决定碳酸氢钠的用量)。置换液采用前稀释法输入。滤器和管路先用肝素盐水2500U+2000ml生理盐水预冲并做闭路循环20min，使管路、滤器充分肝素化(在连接患者前要将肝素盐水放掉)。用低分子肝素抗凝，治疗前30min注入体内。置换液量为3.5L/h。血流量为180～250ml/min。
2 结果
72例患者中63例好转，9例死亡。总有效率为87.5%，治疗过程中血压、呼吸平稳，9例充血性心力衰竭2h后平稳。5例MODS患者治疗后5天生命体征稳定，后因其他原因死亡。4例ARDS患者7天后撤除呼吸机，5例急性肾衰(AFP)尿量增加，肾功能好转。
3 护理体会
3.1 心理护理
病人因病情危重，加之大量血液被引出体外，对治疗方法的陌生往往存在紧张，恐惧，对预后担心，缺乏信心。因此，在治疗前对清醒的患者进行耐心细致的解释工作，让患者了解CBP治疗方法及如何配合并介绍成功病例，使其减轻思想负担、消除顾虑、积极配合治疗。
3.2 严密观察病情变化
(1)持续心电监测血压、脉搏、呼吸、心率、血氧饱和度，每30min记录一次。严密观察病人的意识、瞳孔、体温、末梢循环和电解质、生化等各项指标，如血压下降可加快置换液输入速度，减慢滤出速度，应用升压药或给予血制品静滴，必要时回血停止治疗。如引血前患者血压不稳定，可将预冲液不排出。(2)应用呼吸机辅助呼吸者，每小时记录病人的呼吸支持方式、呼吸支持频率、潮气量、吸入氧浓度，定时观察呼吸机运行是否正常，呼吸机管道是否通畅，及时处理报警原因。(3)监测每小时尿量，准确留取各种检验标本，定期监测肝肾功能、电解质及血气分析,观察血糖变化，防止出现低血糖高血糖现象[2]，如有异常及时处理。
3.3 管路护理
3.3.1 血管通路护理
CBP治疗时多使用临时性血管通路，为保持其通畅，需经常检查管路，防止受压、打折、扭曲、脱出，尽量避免在循环导管输血及使用脂肪乳，局部每天换药1次，注意观察伤口有无出血、红肿、分泌物及导管固定情况，导管处敷料一旦潮湿或被污染，应立即更换，留置导管采用肝素封管抗凝，对于有出血倾向的病人，采取1：500肝素液封管。治疗前，常规消毒后回抽管腔内上次封管时注入的肝素液，防止血栓进入血液循环。以上操作一定要严格无菌操作。
3.3.2 透析管路护理
上机前检查管路是否紧密、牢固，连接管路上各夹子是否松开，管路各开口是否开到位并密切观察静脉压、跨膜压的变化，当出现静脉压、跨膜压升高的报警时或观察到滤器出现条纹、变黑，管路中有血凝块，提示凝血，应立即用生理盐水冲洗，并加大抗凝剂量，必要时更换滤器。管路安装连接要正确，并采取正确的预冲技术，尽可能排除透析器及管路中的气泡，并一次预冲成功，可减少治疗过程中管路及滤器凝血的发生。
3.4 抗凝护理
(1)CBP过程中密切观察抗凝效果，既要防止抗凝过度造成出血，亦要防止抗凝不足造成凝血，我院采用低分子肝素抗凝，首次剂量2500～4000IU，上机前30min注入体内，维持剂量200～500IU/h，治疗中监测ACT，并应监测动脉压、跨膜压及透析器的情况，如发现动脉压或静脉压升高，跨膜压增高，滤器颜色变深、变黑，说明抗凝剂用量不足，可加大抗凝剂用量，并用生理盐水冲洗透析器滤器，必要时更换滤器防止凝血发生。(2)保持血流量的稳定，因血流量低易凝血。(3)机器报警时及时发现及时处理问题应避免或尽量减少血泵暂停，以确保治疗顺利进行。(4)使用抗凝剂后应严密观察患者有无出血现象。
3.5 严格无菌操作
(1)危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理和CBP治疗过程中无菌操作技术是预防感染的重要环节。(2)护士配置置换液和更换液体过程中要严格无菌操作，液体现配现用注意配伍禁忌。避免输液反应。(3)中心静脉置管局部每天要换药1次注意观察伤口有无出血、红肿、分泌物及导管固定情况，置管处敷料一旦潮湿或被污染，应立即更换。
3.6 基础护理
加强口腔护理保持口腔清洁，定时给予叩背，及时排除痰液，保持呼吸道通畅，保持床铺清洁，按摩受压皮肤，定时给予患者翻身，动作要轻柔，注意防管路脱落。饮食指导：治疗中可进食低脂、低盐、优质蛋白质饮食，控制好饮水量并做好记录。
4 讨论
CBP作为一种新技术广泛应用于临床危重患者抢救治疗中。因其血流动力学稳定、清除炎症介质和可以进行营养支持等优点，为患者的恢复赢得了时间。因CBP 所救治的病人病情多较危重，护士较强的责任心和较高的业务水平是为病人提供安全、高效CBP治疗的保证。通过对72例危重患者进行CBP治疗和护理认为积极的心理护理、正确的护理措施和详尽的健康宣教可减少CBP病人的并发症并提高病人的耐受性。
【参考文献】
1 黄宛.临床心电图学，第5版.北京:人民卫生出版社,1998:427-428.
2 王吉耀.内科学.北京:人民卫生出版社,2002：215-217.