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高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。病死率约为40%～50%[1]。外科治疗疗效优于内科治疗，已得到临床证明。现回顾性分析我科2006年5月—2008年5月收治35例高血压脑出血患者的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组35例，男25例，女10例，年龄最大78岁，最小39岁，平均52岁。既往有高血压病史28例占80%，无高血压病史3例，占9%，高血压病史不明4例，占11%。起病到手术时间7h以内19例，7～48h 9例，48h以上7例。全部病人入院时均行头部CT明确血肿部位、形态，且经手术证实：基底节外侧型(壳核、外囊区)18例，基底节内侧型(丘脑和内囊区)4例，混合型(内外侧均有)3例，皮层下出血4例，小脑出血3例，其中血肿破入脑室4例，血肿量约30～60ml。
1.2 临床表现
意识模糊17例，浅昏迷13例，中度昏迷3例，深昏迷2例。瞳孔正常17例，一侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大4例，肢体不全性偏瘫16例，完全性偏瘫15例，去皮层强直2例，去大脑强直2例。
1.3 手术方法
(1)去骨瓣减压血肿清除术：对血肿较大，脑疝明显的患者先彻底清除血肿，然后行标准去骨瓣减压术，减压窗足够大，以保证充分减压，硬膜减张缝合;(2)小骨窗微创开颅：用于大脑半球血肿及脑疝不明显的患者，骨窗不超过3cm，皮层切口直径不超过2cm，进入血肿腔清除血肿，彻底止血。(3)脑室引流尿激酶冲洗:用于脑室铸型出血者，经脑室额角穿刺引流术。
1.4 手术后病人的术后处理
首先必须稳定血压，不能波动过大，不能太低。一般收缩压降20%左右。其二是降低颅内压，提高脑灌注压。其三是防治并发症。并发症有时是成功抢救的关键。
2 结果
随访6个月。恢复良好17例，生活自理7例，生活自理困难4例，卧床靠他人护理3例，植物样生存2例，死亡2例。
3 讨论
高血压性脑出血被认为是由于颅内小动脉瘤破裂而导致出血，小动脉的微小分层断裂也被认为是脑出血的原因之一[2]。高血压脑出血后的血肿继续增大。血肿对脑组织的毒性作用和血肿占位效应被认为是高血压患者进行手术治疗的基础：(1)血肿继续增大：研究表明发病后3h内有36%的患者血肿继续增大。(2)血肿对脑组织毒性作用研究显示，高浓度血红蛋白对神经元有毒性作用。(3)血肿占位效应：解除血肿对脑组织的压迫可以降低增高的颅内压，防止脑疝的发生，提高脑灌注压并减轻毒性作用及脑水肿，因此在血肿造成这些不可逆损害之前，应以最快速度最小损伤和最可行的方法解除压迫，使被挤压移位的部分脑组织得以及时复位，使脑组织继发性损害降到最低程度。手术能迅速缓解颅内压，降低红细胞的溶解度和血红蛋白的毒性，减少补体的激活，减低血肿、水肿的占位效应，保护血管内皮细胞的紧密连接，防止血脑屏障的破坏，防止脑血流改变和继发性缺血，减轻炎症反应和细胞凋亡，能及时地以最小的损伤达到既清除血肿又最大限度的保护脑组织的目的。
手术适应证的选择主要根据患者的出血量及血肿部位和患者的临床表现加以选择。出血部位为浅层的血肿，皮层下壳核及小脑出血，血肿量大脑超过30ml,小脑超过15ml。意识状态：神志清醒者没有手术的必要，发病时意识障碍轻微，而后逐渐加深至中度意识障碍者手术效果好，深昏迷脑疝时间长者手术后效果不佳。
手术时机至今无统一认识，有学者主张选择在脑出血后6～24h内进行。理由是高血压脑出血在6h内破裂血管闭塞不全，易引起再出血。而24h后出现脑水肿[2]。而亦有学者主张超早期微创手术治疗高血压脑出血，因为临床研究证明，高血压性脑出血一般在出血后30min左右形成血肿，62%患者出血2h后不再出血，而且实验病理学研究发现，血肿周围的脑组织在出血发生6h开始出血坏死，血肿内凝血酶释放，引起周围脑水肿，因此发病6h内的高血压患者一旦明确无手术禁忌证即行超早期手术清除血肿，就可以迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，使被挤压移位的部分脑组织得以复位，从而改善了局部血液循环，极大限度地减轻继发性损害，有效地保护了神经功能。并且在脑水肿高峰前期手术还能减少手术难度，便于操作。
手术治疗仅是治疗高血压脑出血的一个环节，术后还要预防再次出血。 另外，还要积极控制高热，糖尿病，保护心脏、肾脏功能，防止肺部感染、尿路感染，积极营养支持，注意水电解质、酸碱平衡等，这样才能提高高血压脑出血的治疗效果。
【参考文献】
1 涂通今.急症神经外科学.北京:人民军医出版社，1995：378-380.
2 陈清棠.临床神经病学.北京:北京科学技术出版社,2000:212-219.