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【摘要】 目的 为了提高高血压患者血压控制率，探讨社区干预对改变高血压患者不良行为和治疗效果的影响，为今后提高管理质量提供依据。方法 本社区从2004年开始对高血压患者进行分级规范化管理，管理内容包括根据组别定期测血压、危险因素评估，健康教育、服药指导、非药物治疗方法社区推广，个体化治疗等。随机选取500例高血压患者，分析其2007—2009年3年管理前后血压情况，危险因素等分析。结果 管理人群血压控制率逐年上升。结论 分级规范化管理能有效控制血压。
【关键词】 高血压;管理率;对策
中国高血压现状不容乐观，2006年中国高血压人数已达2亿。患病人数多，知晓率、治疗率、控制率低，中国每年新增加高血压病患者1000万，每5个成年人中就有1人是高血压患者。高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最危险因素，是全球人类最常见的慢性病。社区是高血压防治的主要阵地，社区高血压防治工作开展的规范化程度对高血压群体防治具有举足轻重的作用。
1 对象与方法
1.1 对象
随机选取本社区已确诊为高血压病的患者500例, 符合2009年基层版高血压防治指南中高血压的诊断标准: 在未用抗高血压的情况下，非同天3次测量，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压;既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压[1]。入组除外继发性高血压。其中男211例,女289例,年龄分布范围为50～81岁,平均年龄68.56岁。
1.2 方法
1.2.1 抽样方法
在本中心已纳入高血压规范化管理的患者中，采取随机抽样，抽取500例患者进行分析。
1.2.2 高血压分级管理的具体方法
按2003年世界卫生组织国际高血压联盟指南委员会(WHO-ISH)中的分级分层标准进行危险分层, 然后进行分级分组管理。重点管理(1级): 对常住本社区，在社区卫生服务中心就诊维持治疗的患者，实施重点管理：1组：每1个月随访1次, 全年不少于12次; 2组： 每3个月随访1次, 全年不少于4次; 3组：每6个月随访1次, 全年不少于2次，根据危险分层及随访的血压情况进行每年组别调整。一般管理(2级)常住本社区，但不就诊的患者一般管理(每年随访1次)[2]。随访中密切注意患者的病情变化, 危险因素情况及血压控制情况，年终评估定期转组。
1.2.2.1 年度评估
优良：全年有3/4以上时间血压记录在140/90mmHg 以下(>9个月);尚可：全年有1/2以上时间血压记录在140/90mmHg 以下(>6个月);不良：全年有1/2以上时间血压记录在140/90mmHg 以上(>6个月)。
1.2.2.2 评价指标
重点管理对象血压控制率=(血压控制优良例数+血压控制尚可例数)/规范管理重点对象例数×100%。
一般管理对象血压控制率=血压在140/90mmHg 以下的高血压患者例数/纳入一般管理的高血压患者例数×100%。
1.2.3 统计学方法
管理前后血压水平分布采用Ridit分析, 行为习惯改变人数采用χ2检验。
2 结果
2.1 管理人群血压控制率逐年上升
见表1。表1 高血压患者血压控制率
2.2 高血压患者管理前后危险行为人数变化情况
500例高血压病患者经社区健康服务中心综合管理后, 各种危险行为(除饮酒外)人数较管理前减少, 差异有显著性(P<0.01), 见表2。表2 高血压患者管理前后危险因素人数变化情况
2.3 高血压患者管理前后血压分布情况比较
管理后血压得到有效控制人数较管理前增多, 总体血压控制情况与管理前比较, 差异有显著性(P<0.01)，见表3。表3 高血压患者管理前后血压分布情况比较
3 管理现状
3.1 社区卫生服务中心全科团队管理水平亟待提高
社区高血压管理，需要一支优秀的团队，团结的协作精神。全科继续教育，着重社区常见病防治培训，医学会牵头积极组织相关培训学习，提升管理高血压病的专业水平和健康教育技巧; 社区、门诊、病房一站式工作模式增进医患沟通、提高满意度，提高依从性。社区慢性病管理纳入团队管理，慢性病建档率、管理疗效评估、考核纳入日常工作。定期开例会讨论管理现状、存在问题及提出讨论可解决的方案;职责分明，责任到人，制订详尽的考核。力争形成一支专业素质高和技能熟练的社区高血压防治队伍，建立长效运行机制。
3.2 实施社区高血压细节管理，深入推广健康教育
2008年7月开始本社区卫生服务中心承接市疾控“社区高血压细节管理”课题，作为提升高血压管理质量契机。全科团队为患者管理的主力军，确定随访方案包括频度、时间、内容、方式，对高血压患者进行全方位的健康干预、管理，发放高血压自我管理手册，指导合理用药(药物与非药物相结合)，定期随访，进行多种健康教育活动，推广中医适宜技术，指导科学饮食、合理运动、戒烟限酒。开展专家医疗咨询，请二、三级医院医生讲课，开展健康讲座等。指导患者健康的生活行为方式改变有效控制血压，提高患者的依从性(药物治疗的依从性, 随访管理的依从性) 。随访内容包括体检、高血压随访管理、知识知晓率、满意度、饮食习惯、体力活动情况，给予评估、分析。
4 讨论
4.1 通过三年的高血压管理，居民对控制高血压行为危险因素在知识、态度、行为方面有了不同程度的提高
尤其对吸烟、体育锻炼、低盐饮食方面提高更为明显。本中心2007—2009年高血压患者规范化管理率分别为83.17 %、86.4%、87.17%,规范管理率逐年上升，但仅与2002—2004年闵行区高血压患者规范管理率86.61%～86.78%相仿[3]，仍有明显差距。
4.2 本中心对高血压管理患者危险因素
如：血脂、血糖、体质指数等在2009年6月开始纳入信息化管理，高血压规范化治疗中缺乏2007—2009年对上述危险因素控制评价。
5 对策
5.1 提高医务人员的慢性病管理水平
政府和社区卫生服务中心应加强对社区卫生服务的医务人员的慢性病管理相关培训，提高对高血压病的防治水平。以社区信息化建设为依托，各种途径和方式检出社区高危人群和高血压患者，纳入管理。及时给予病情评估，危险因素分层，实现随访管理。设计个体化治疗方案，药物、非药物治疗，开具运动处方，开展健康教育。
5.2 构建良好的社区支持网络
网络信息化建设完善对于血压随访记录，患者体检情况的信息动态更新，可以及时、准确掌握病情变化，更好的给予干预治疗。中心的医务人员也可以通过现有信息平台，帮助患者在社区范围内成立诸如“高血压患者俱乐部”等支持性团体组织。成员间彼此借鉴、交流高血压防治的经验，分享有益于解决问题的信息，这些都有利于高血压控制和治疗，从而提高患者的社区支持。
5.3 加强核心信息的干预剂量，强化社区行动
美国学者一致发现“充分暴露于干预措施可获得较强的效应，该研究结果支持剂量反应关系[4]”。对核心信息如每日摄盐<6g，通过多渠道反复多次进行强化教育，将会对改变人们不良行为起到推动作用。对高盐饮食、饮酒、吸烟与高血压的关系反复宣传，但促进其行为改变尚需要社区行动支持。社区卫生服务中心善于整合社区资源，多部门合作，开展健康促进活动时，有计划、有步骤地认真扎实地实施高血压的干预策略，是取得成效的关键。
5.4 制定高血压防治目标，提高高血压管理内涵
全科团队社区工作的开展和深入，有利于建立良好的医患关系, 增加患者的依从性和自我管理能力，日常工作中逐步掌握本社区高血压危险因素分布的基本情况，制定符合本社区情况的高血压防治计划和组织实施，进行治疗控制，效果评价，提高高血压患者的规范管理率、血压控制率，高血压管理逐步实现全覆盖。
【参考文献】
1 刘力生,王文,姚崇华.中国高血压防治指南.中华高血压杂志,2010,18(1):11-33.
2 李立明,任涛.原发性高血压社区综合法治研究干预模式探讨.中国慢性病预防与控制,2001,9(1):32.
3 吴伟萍,江旻.开展社区高血压分组管理的效果评价.社区卫生保健,2009,8(3)：197.
4 姚荣华.北京市常见慢性病社区综合防治高血压管理分册.北京：人民卫生出版社，2007.