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【摘要】 目的 旨在评价中药穴位敷贴治疗小儿厌食症的临床疗效，以期为临床提供参考。方法 计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CBM、CQVIP、CNKI等数据库，同时并辅助其他检索，纳入中药敷贴疗法治疗小儿厌食症的随机对照试验。两名评价者独立评价纳入研究的质量并提取资料，并用RevMan 5.0 软件进行统计分析。结果 共纳入8篇随机对照试验，Meta分析结果显示：与内服药比较，中药穴位敷贴可提高总有效率，减少血红蛋白下降，增加尿D-木糖排泄率和尿淀粉酶的含量。亚组分析的结果亦基本一致。结论 中药穴位敷贴治疗小儿厌食症和内服药相比可以提高总有效率，减少血红蛋白下降和增加尿D-木糖排泄率和尿淀粉酶的含量，又可避免儿童服药困难，值得临床借鉴。
【关键词】 穴位敷贴;小儿厌食症;儿童;meta分析
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of Chinese herbal medicine at acupoint in treatment of childhood anorexia and find objective and scientific evidence about it.Methods Relevant randomized controlled trials (RCTs) were searched from Cochrane Library, PubMed, EMBASE, VIP, CBM and CNKI etc. The quality of the included RCTs were assessed by the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0. The Cochrane Collaboration's software RevMan 5.0 was used for Meta-analysis.Results Eight RCTs involving 767 patients were included. Meta analysis results showed that: compared with medication, Chinese herbal medicine at acupiont could improve the total effective rate, and increase hemoglobin levels and excretion rate of D-xylose. It could also impact the levels of amylase in urine. Subgroup analysis results showed same conclusion.Conclusion Compared with medication, Chinese herbal medicine at acupiont could improve the total effective rate, reduce the drop in hemoglobin, and increase the levels of amylase in urine and excretion rate of D-xylose. It is worthy of clinical application because the difficulties of taking medicine are avoided.
【Key words】 Chinese acupoint application;childhood anorexia;children;meta analysis
小儿厌食症是指小儿较长期见食不贪，食欲不振，甚至拒食的一种常见病症。其常见原因除器质性疾病外，还与微量元素缺乏、环境、心理因素等有关[1]。临床表现除食欲不振外，一般无其他明显不适[2]。但可造成机体营养失调，机体免疫力降低，导致各种疾病的发生，严重影响儿童的正常生长发育，被认为是富裕社会儿童摄食保健的重要问题之一[3]。
目前，其治疗手段主要以消化酶类、维生素类、微量元素的补充来满足机体对能量物质的需求，但它们只能改善症状。中药穴位敷贴疗法是将中药经过加工后外敷于神阙、中脘等穴位，通过药物的持续刺激而达到改善胃肠机械运动[4]，增强胃肠道动力，加速胃排空和增进食欲等作用[5]。同时也可提高微量元素含量，促进消化腺的分泌，改善脾胃功能，增强免疫功能，促进疾病恢复[6]等。加之小儿厌食症的儿童必然厌药[7]，这可能导致儿童服药困难，而中药穴位敷贴疗法可以避免儿童服药困难，且安全性高，易于接受，特别是对进食少，好动儿童尤为适用。临床研究也报道和肯定了其疗效[8～11]。
本研究采用Cochrane系统评价方法，客观评价中药敷贴治疗小儿厌食症的临床疗效，以期为临床医生合理选择提供可靠的依据。
1 资料与方法
1.1 纳入排除标准
1.1.1 研究设计
随机对照试验，无论是否采用盲法。
1.1.2 研究对象
纳入：(1)符合西医诊断标准及中医辨证属脾胃气痰夹积证的儿童;(2)有喂养不当史;(3)之前短时间内未使用其他改善食欲药物者。排除：(1)合并严重佝偻病、贫血及心、脑、呼吸、肝、肾等系统疾患者;(2)其他疾病引起的厌食者;(3)方法学错误的文献;(4)应用了某些干扰疗效评估的药物。
1.1.3 干预措施
试验组(EG)：中药穴位敷贴疗法;对照组(CG)：内服药物治疗。
1.1.4 测量指标
总有效率，体重变化，血红蛋白，尿D-木糖排泄率，唾液淀粉酶，尿淀粉酶，血清锌。
1.2 检索策略
计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CBM、CQVIP、CNKI等数据库，检索时间从各数据库建库至2010年8月15日。检索词包括：infantile anorexia，anorexia，infantile-anorexia，application，application therapy，小儿厌食症，敷贴，敷贴疗法，贴敷，贴敷疗法，外敷法，中药穴位敷贴法等。并用Google Scholar等搜索引擎在互联网上查找相关的文献，并追查已纳入文献的参考文献。
1.3 文献筛选和资料提取
2位研究者交叉核对纳入研究的结果，如遇分歧通过讨论或第 3 位研究者决定。缺乏的资料通过电话或信件与作者联系予以补充。提取数据内容包括：(1)一般资料;(2)研究特征;(3)结局指标等。
1.4 质量评价
根据Cochrane系统评价手册：(1)随机分配方法;(2)分配方案隐藏;(3)盲法的使用;(4)结果数据的完整性;(5)选择性报告研究结果;(6)其他偏倚来源。根据以上6条由2名评价者分别对纳入文献独立进行质量评价并分级。
1.5 统计学处理
采用 Cochrane 协作网提供的RevMan 5.0统计软件[12]进行Meta分析。
2 结果
2.1 纳入研究概述
按照检索策略和资料收集方法，共查到相关文献58篇，通过阅读标题、摘要进行初筛后，排除重复或不符合纳入标准的文献44篇，可能符合标准的文献有14篇，再经过阅读全文按纳入标准，数据完整性及方法学的质量进行筛选，共纳入8个随机对照试验[13～20]，共767例患者。
2.2 纳入研究一般情况
纳入各研究的病例数均大于60。年龄均在1岁以上，以3～6岁居多。3个研究[15，19，20]采用了《中医病症诊断疗效标准》[21]，3个研究[13，14，16]采用了《中药新药临床研究指导原则(试行)》[22]，1个研究[17]以卫生部中医司1986年制定的“小儿厌食症疗效标准”，1个研究[19]分诊断标准由“小儿厌食诊断标准”和资料综合制定。详见表1。
EG:Chinese herbal medicine at acupiont：中药敷贴组; CG: medication：药物内服组;A：临床疗效;B：总有效率;C：唾液淀粉酶;D：血清锌;E：体重变化;F：血红蛋白;G：D-木糖排泄率;H：尿淀粉酶。
2.3 纳入研究质量评价
纳入所有研究均提及随机分组，1个研究[16]采用简单随机法进行分组。1个研究[14]按患儿入院顺序分配;1个研究[16]对患儿实施盲法，其他文献未描述;纳入研究均未描述是否采用分配隐藏;所有的研究均无不完全的数据报告和选择报告;是否存在其他偏倚均不清楚;纳入研究基线均可比。其中，7个研究[13，15～20]质量评分为B,1个研究[14]质量评级为C。
2.4 Meta分析结果
2.4.1 初步分析结果
具体数据见表1。表1 纳入研究的一般情况
2.4.1.1 总有效率
8个研究[13～20]报道了总有效率，共有767例病人，其中中药穴位敷贴治疗组398例患者，内服药物治疗组369例患者，各研究间存在异质性(P=0.002，I2=69%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，两组在总有效率方面差异有统计学意义(OR=4.19,95 %CI:1.69～10.42,P=0.002)。
2.4.1.2 其他指标
与内服药组相比，中药穴位敷贴疗法对血红蛋白含量，尿D-木糖排泄率及尿淀粉酶的含量影响明显。差异有统计学意义。但在血清锌、体重变化和唾液淀粉酶的影响方面两组比较差异无显著性(见表2)。表2 各指标的初步meta分析结果
2.4.2 亚组分析
2.4.2.1 中药穴位敷贴vs内服消食片
3个研究[13，14，19]将中药穴位敷贴治疗与小儿健胃消食片内服进行比较。结果显示：在提高总有效率的差异有显著性(OR=7.69,95%CI: 3.23-18.31,P<0.00001);同时在患儿血液血红蛋白含量(SMD=2.80,95%CI: 0.85-4.76, P=0.005)和尿D-木糖排泄率(MD=3.36,95%CI: 2.74-3.99, P<0.00001)的影响方面比较差异亦有显著性。但在血清锌含量、尿淀粉酶和唾液淀粉酶的影响方面二者比较差异无统计学意义，其值分别为：(MD=0.06,95%CI: -0.21-0.33,P=0.66)，(SMD=1.86,95%CI: -0.65-4.36, P=0.15)和(MD= -0.01,95%CI: -0.27-0.07,P=0.26)。
2.4.2.2 中药穴位敷贴vs内服锌制剂
两个研究[17，18]将中药穴位敷贴治疗与锌制剂内服进行比较。结果显示：中药穴位敷贴治疗小儿厌食症与锌制剂内服相比较，在提高总有效率的差异有统计学意义[OR=14.22,95%CI:(5.66,35.71), P<0.00001]。其中一个研究[18]的报道结果分析显示中药穴位敷贴治疗小儿厌食症与锌制剂内服相比较，在患儿血红蛋白量、血清锌含量和尿淀粉酶含量的影响差异有统计学意义，具体数据分别为(MD=1.30,95%CI:0.97-1.63,P<0.00001)，(MD=1.07,95%CI: 0.63-1.51,P<0.00001)和(MD=3.14,95%CI:2.37-3.90,P<0.00001)。但在体重变化两组比较：MD=1.10,95%CI:-0.90-3.10,提示影响不明显(P=0.28)。
2.4.2.3 中药穴位敷贴vs内服加减白术散
3个研究[15，16，20]将中药穴位敷贴治疗与中药加减白术散内服进行比较。其结果显示：在提高总有效率以及血清锌、唾液淀粉酶和体重变化的影响方面差异均不明显，提示均无显著性。其结果分别为(OR=1.02,95%CI: 0.48-2.20, P=0.95)，(MD=0.05,95%CI:-1.78-1.88,P=0.57)，(MD=1.00,95%CI:-4.33-6.33 ,P=0.71)和(MD=-0.36,95%CI:-1.60-0.89, P=0.57)。
3 讨论
本Meta 分析各纳入研究间病例纳入排除标准相似，具有可比性。但由于受不规范报道方式以及中药使用成分差异等因素影响使得纳入研究的异质性偏大。为了减少本研究的偏倚，对主要指标进行了亚组分析。当前研究结果显示，与内服药相比，中药穴位敷贴治疗可提高总有效率，增加患儿血红蛋白、尿D-木糖排泄率和尿淀粉酶的含量，但对唾液淀粉酶和血清锌的影响不明显;同时也不能增加患儿的体重。
本研究存在以下局限性：(1)大多数研究均未提及样本量估算的依据，很多研究样本量都较小，这将导致检验效能低;(2)所纳入的研究在药物的使用及治疗疗程上不一致，这对最终的测量指标产生影响;(3)由于在评价总有效率时采用主观性指标，未充分实施盲法会直接导致实施偏倚和测量偏倚的发生;(4)纳入研究对部分结果采用不同的统计量，致使有些试验不能合并，无法得出统一结论。但总体而言，由于纳入研究的观察指标大多采用客观指标，故本系统评价对结果有一定的论证强度，但在上述几点尚需改进。
综上所述，本研究通过数据的初步合并分析及亚组分析显示中药穴位敷贴治疗小儿厌食症在总有效率上优于内服药组。但本系统评价所纳入的研究质量不高，临床研究方法不完全正确，且参加研究的病例数较少，上述结论存在偏倚的可能性大，仍需开展设计严密、实施科学临床研究验证上述结论。
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