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【关键词】 原发性扩张型心肌病 护理措施
原发性扩张型心肌病(DCM)可能与多种因素有关：感染学说：认为是病毒性心肌炎的慢性阶段或后遗症;自身免疫学说：心脏本身的抗原抗体反应所致;微循环痉挛学说：冠脉微循环痉挛阻塞引起心肌缺血。心肌营养及代谢障碍：特别是一些酶的异常。DCM病因目前尚不明确，其起病隐匿，预后不良。2010年1月以来我们收治DCM合并多器官功能衰竭24例。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
DCM 24例患者中男13例，女11例，男与女之比为1.2：1;年龄23~80岁，平均58岁，病程4个月~26年。24例均有心衰、合并各种心律失常。异位心律：房颤6例，房性早搏3例，结性早搏2例，室性早搏12例，左束支传导阻滞7例。合并呼吸系统感染16例，泌尿系统感染4例，肠道感染3例。死亡10例，其中死于尿毒症4例，呼吸衰竭2例，严重心律失常2例，心源性休克、上消化道出血各1例。
2 DCM并多脏器损害的临床特点
2.1 DCM并多脏器损害的累及顺序及预后
心衰常为DCM伴多脏器损害的始动因素，除心脏外最早、最多累及的脏器为肺脏10例(41.6%)，其次为胃肠道7例(29.1%)，大脑4例(16.7%)，肾脏2例(8.3%)，肝脏1例(4.2%)。患者预后与累及器官的数目明显相关。本组24例中二脏器受损11例，死亡2例(18.2%);三脏器受损8例，死亡3例(37.5%);四脏器以上受损5例，死亡4例(80%)。
2.2 心脏受损特点
24例均有重度心衰，合并各种心律失常，其中房颤6例，房早3例，结早2例，室早12例，左束支传导阻滞6例，完全右束支传导阻滞8例，各种房室传导阻滞7例，心源性休克3例，未发生休克者也多表现为明显低血压状态。
2.3 呼吸系统受损特点
本组并发呼吸道感染16例，其中上呼吸道感染12例，支气管肺炎4例，呼吸窘迫综合征(ARDS)1例，胸腔积液3例。临床症状主要表现为咳嗽、咳痰，严重者表现为胸痛、咯血。
2.4 胃肠系统受损特点
本组患者均有不同程度的胃肠功能受损。临床表现为恶心、呕吐、厌食、纳差、腹痛、腹胀，个别病例表现为便秘，严重1例并发应激性溃疡，上消化道出血，约2500ml，致胃肠功能衰竭死亡。
2.5 肾脏受损特点
24例DCM中15例做肾功能检查，其中8例有轻重不同程度的受损，蛋白尿5例，少许白细胞8例，颗粒管型1例，尿毒症3例，氮质血症6例。
2.6 大脑受损的特点
主要表现为头痛(16例)，头晕(12例)，恶心呕吐(21例)，严重时出现意识模糊、谵妄、昏迷、呼吸不规律，其中2例并发脑出血，形成脑疝死亡。
3 护理
本组24例DCM患者均合并重度心力衰竭，入院后即置入监护病房，密切监测生命体征，准确及时地完成了各项治疗和护理。
3.1 加强预见性护理
DCM并多器官功能损害的死亡率高，治疗困难，故加强对DCM患者的预见性护理，对防止并发症的发生，具有重要意义。(1)向患者及其家属讲解有关防治DCM的知识，使他们早期认识本病，主动与医护人员积极配合，并合理安排工作和生活，戒除烟酒，不暴饮暴食，避免食刺激性的食物，控制钠盐摄入为每日5g以下。保持乐观情绪，限制体力活动，注意保暖，防止感冒。(2)采取有效措施，改善心功能，纠正各脏器的缺血缺氧状况，消除或减轻病毒感染、高血压、糖尿病、营养障碍、贫血等使病情恶化的因素，并避免应用对肝肾有害的药物。(3)特别注意患者的既往史，预防多器官损害的出现，尽早预测可能发生衰竭的器官，备齐抢救物品，以便及时抢救。
3.2 加强各器官功能的监护
密切观察患者神志、精神状态的变化，有无头痛、头晕现象，脉率、心率、心律、血压及心电图的变化;同时观察呼吸频率、深度及血气分析的变化;尿量、颜色、尿比重、尿素氮的变化;血糖、尿糖、肝功能，饮食习惯的变化。还要观察皮肤黏膜有无黄疸，肝脾大小，腹部有无移动性浊音，有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐以及呕吐物和大便颜色的变化。在监护过程中发现异常征象，及时与医师取得联系。
3.3 加强各系统的护理管理及有关器官的保护和支持，减少医源性损伤
(1)纠正心衰和各种心律失常，加强对心脏的保护和支持，避免和消除饱食、情绪激动、用力排便、紧张、过劳等增加心脏负荷的因素。在使用洋地黄类、利尿剂、血管扩张剂、抗心律失常等药物时，认真观察药物使用效果及毒副作用。本病对洋地黄类药物耐受性低，易出现毒性反应，故应严格掌握用法及剂量，应根据患者的心功能状态确定每日输液量及速度，尽可能通过增加饮食，满足其生理需要液量和热量。(2) 保持呼吸道通畅，充分给氧，改善肺功能，防止和减少肺部感染。氧气吸入时氧流量一般控制在2~4L/min，最好通过监测血氧饱和度来调节给氧量，改善缺氧状态。鼓励患者主动咳嗽，排痰困难者，通过变换体位，叩背和雾化吸入等，促使痰液排除，无力咳嗽需要吸痰时，吸痰前后均充分吸氧(可用带氧气的简易呼吸器给予过度通气1~2min)，同时需积极治疗呼吸道疾患，防止肺部感染。加强对吸痰管、氧气导管、湿化瓶、雾化吸入器、呼吸机各部件的消毒工作，防止医源性感染。(3)大脑的保护和支持减轻脑水肿，以应用呋塞米类药物为主，避免甘露醇的应用，加强对症处理，尽早纠正脑缺血状态，改善脑功能。(4)加强泌尿系统护理，及早正确采集标本，严密、准确地观察各项肾功能数据，避免应用对肾脏毒性大的药物。导尿时应严格无菌操作，避免尿道黏膜受损，防止泌尿系感染。如有肾衰征象时，及时采取相应治疗措施。(5)加强消化系统器官的保护，避免对胃肠道和肝脏有刺激性和有损害的药物。饮食忌生冷、粗硬和高脂肪。遇有消化道出血时应积极抢救。
3.4 饮食护理
心功能不全病人应低盐饮食，每日摄盐2~3g，增加维生素、蛋白质、微量元素的摄入，总热量控制在668J左右，以降低新陈代谢，减轻心脏负担。心律失常病人应少量多餐，选择清淡、易消化、低脂肪富于营养的饮食。应避免饱餐及吸烟，不得饮用酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料，以免诱发心律失常。因心功能不全病人胃肠道淤血致消化不良、食欲不振，可适当食用无盐酱油、食盐代用品、醋、胡椒、葱、姜、咖喱等调味品以改善食欲，同时耐心向病人讲解饮食的重要性，以取得病人的配合。
3.5 限制活动
根据病人心功能不全的程度制定活动标准，心功能Ⅲ级者，应限制活动，防止便秘，不能工作，可选择轻松愉快的娱乐方式，严格限制时间。心功能Ⅳ级者，应绝对卧床休息，以缓解症状，日常生活由护理人员协助完成。心功能不全病人常出现水肿，加之病人限制活动或不能活动，末梢循环差，应注意预防静脉血栓、肺栓塞、褥疮、便秘等，加强皮肤护理，每日按摩下肢数次，帮助病人在床上做伸屈肢体的活动。
3.6 预防诱因
教会病人预防办法，心力衰竭者避免过度劳累，饮食清淡，勿暴饮暴食。注意预防大便干燥，以免用力大便诱发心衰。控制输液量及输液速度，保持病室安静、整洁、舒适，保证病人睡眠充足，保持病室空气清新和温度适宜，防止病人呼吸道感染。心律失常者，应避免发热、疼痛、寒冷、饮食不当、睡眠不足及应用某些药物(抗心律失常药 )，以免加重病情。
3.7 心理支持
本病预后差，无特效的治疗方法。大多数病人因病情反复发作，多次住院治疗，效果差，对治疗信心不足，加上经济压力，加重心理负荷。在护理上，针对患者的心态做好相应的心理护理。护理人员应镇定自如，以热忱、耐心、和蔼的态度对待患者，使患者对医务人员有信赖感。临床护士的精心护理，能使病人减轻痛苦，树立战胜疾病的信心，促进病人早日恢复健康，提高病人的生存质量。