截瘫患者骶尾部重度褥疮1例的治疗与护理

【摘要】  探讨1例截瘫长期卧床患者骶尾部重度褥疮经多个科室多种方发治疗无明显效果，转至本科后根据具体病情改变治疗方案治愈这一病例的治疗与护理。

【关键词】  褥疮;截瘫;生长因子;奥硝唑;氯化钠注射液;普通胰岛素;同病异治

　　1 病例介绍

　　患者，男性，34岁。因高空坠物砸伤导致右侧多发肋骨骨折并肺挫伤，胸6椎体粉碎性骨折并高位截瘫。长期卧床2个月后并发全身多处褥疮，以骶尾部为重，压疮Ⅲ期，面积6cm×4cm，创口深大至骨筋膜，空腔积液并积脓，有脓苔覆盖(压疮Ⅲ期 溃疡期：静脉血液回流受到严重障碍，局部淤血致血栓形成，组织缺血缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成;重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。处理重点是：应清洁创面，祛腐生新，促其愈合，根据伤口情况给予相应处理)。

　　2 治疗经过

　　患者因病情严重(多发伤、肋骨骨折、双侧创伤性湿肺、高钾血症、代谢性酸中毒等)辗转于多科治疗护理。给予一般的褥疮护理如：(1)勤翻身。(2)保持床单位的平整、干燥。(3)保持皮肤的清洁干燥，避免局部刺激。(4)营养支持。(5)局部药物诺氟沙星片+复方新诺明片研成粉末+康复新液混合涂擦。(6)褥疮局部清创清洗，凡士林纱布外敷。(7)红外线灯照射等。仍无明显效果。褥疮加大至臀部皮肤发红，骶尾部有褥疮加重趋势。探针探及11点位、6点位有深部窦道形成。常规治疗无效转骨科手术行腰骶部褥疮切除术、局部皮瓣修复术后半个月，再次转入本科继续治疗。入科皮肤情况为腰臀部术区敷料部分红染潮湿，术区稍肿，术区皮瓣肌张力高，部分丝线断裂，三角区内有窦道形成，探及后上约6cm、周径约2cm，内有坏死组织和肉芽并存，搔刮后创面出血。经上述治疗与护理此病例治疗效果不明显。再次转入本科后除坚持给患者一般的褥疮护理的同时，经2次换药前取褥疮底部分泌物做一般细菌图片检查，其中第一次培养为阴性，第二次培养有表皮葡萄球菌(营养要求不高，在普通培养基上生长良好，在含有血液和葡萄糖的培养基中生长更佳，生长需氧或兼性厌氧，少数专性厌氧)。根据检查结果改变治疗方案。换药时先用250ml生理盐水冲洗→再用奥硝唑氯化钠注射液用20ml注射器抽吸药液缓慢冲洗至250ml药液全部冲完→然后用无菌纱布覆盖换药1次∕日。上述治疗7天后分泌物为淡清样略带血丝，再次取分泌物涂片及培养，无细菌生长。改为先用生理盐水加普通胰岛素20U冲洗→再用重组人表皮生长因子凝胶涂抹褥疮创面→然后用无菌纱布覆盖封闭式外敷换药1次∕日。经上述治疗5天后褥疮局部内有肉芽生长，渗出减少。继续给予上述治疗8天后骶尾部褥疮渗出明显减少，骶尾三角区褥疮皮瓣入口可见肉芽生长，21天后褥疮痊愈。

　　3 讨论

　　上述治疗中奥硝唑氯化钠注射液主要成分为奥硝唑，作用于厌氧菌、阿米巴虫、贾第鞭毛虫和毛滴虫细胞的DNA，阻断其转录、复制而致其死亡，用于治疗厌氧菌引起的感染性疾病，如腹膜炎、盆腔软组织感染、口腔感染、伤口感染、败血症等。而局部组织的感染可以造成一个局部高血糖环境[1]。局部应用普通胰岛素能液化脂肪、使组织细胞通过主动摄取或扩散获得胰岛素，调节糖类利用及能量的产生，并促使氨基酸进入细胞合成蛋白质，更为重要的是它能加速局部血管化、促进成纤维的生长和胶原合成;加速无氧代谢提供炎性细胞活动能量并维持成纤维细胞活性，进而促进肉芽组织生长、加速创面愈合[1]。创面愈合的各个阶段都有生长因子的调控，在炎症细胞趋化移动、创面修复、细胞激活分裂、新生血管形成及细胞基质合成等过程中起着至关重要的作用，对肉芽组织、毛细血管胚芽形成和毛细血管重建有重要的作用。而这是一名截瘫患者，存在着神经系统功能损坏的问题，生长因子的应用正好改善了这一问题。当然在局部治疗的同时我们也加强了全身的治疗，如肌肉注射鼠神经生长因子(针对外伤性周围神经损伤，明显改善和促进神经功能恢复，缩短治疗时间和疗程)，静脉滴注人血白蛋白(组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养)，加强功能锻炼等。毕竟褥疮除了治疗以外更重要的还有预防，而最好的预防就是患者能够自立。此患者最终以褥疮痊愈，在他人帮助下能扶器械站立出院。褥疮的治疗方法多种多样，在治疗过程中我们求同存异，临床表现不一样，转归不一样，治疗和护理就可能不一样。通过治疗及护理这一病例的褥疮有很明显的效果，遂写文仅供临床参考。

【参考文献】
  　1 欧邦军，梁自乾.实用医学杂志，2010，26(8)：1448-1450.