剖宫产术后并发子宫切口血肿1例

【关键词】  剖宫产 术后并发症 子宫切口血肿

　　1 病历摘要

　　患者，女，21岁，因停经39周，发现血压升高1+天，腹痛12h，加重3+h就诊。孕妇末次月经2009年10月15日，预产期2010年7月22日，停经3+个月B超证实宫内活胎。停经后无明显早孕反应，孕4个月感胎动至今。孕早期无腹痛及阴道流血，孕期未建卡常规产检(基础血压不详)，孕中晚期无头昏、眼花及皮肤瘙痒等病史，孕7个月开始出现双下肢水肿，经休息后无明显好转。入院前1+天在当地卫生院发现血压升高(140/110mmHg)，无头昏、眼花等伴随症状，未作任何治疗，于入院前一天下午无诱因出现鼻塞不适、头痛1次，无流涕、咳嗽、咳痰及咽部不适，无畏寒发热、视物模糊及头昏，呕吐等伴随症状，未就诊。入院前12h出现下腹不规则胀痛，3h前感腹痛加重，间隙4~5min，持续30s以上，无阴道流血流水，遂到当地卫生院就诊发现血压141/95mmHg，遂转入本院就诊，在转诊途中予以硫酸镁5g加入5%葡萄糖注射液100ml中在30min内静滴解痉治疗。孕妇入院后查体T 36.6℃，BP 152/97mmHg，R 20次/min，P 20次/min，发育正常，腹部膨隆，增大如足月孕，肝脾未扪及，肝肾区无叩击痛，双下肢延及腹壁水肿(+++)，宫高32cm，腹围103cm，胎心130次/min，胎膜未破，扪及弱有规律宫缩30s/5~6min，先露头“-2”位，胎方位RO，未衔接，宫口容受100%，质的中等，位中，宫口开大1+cm，宫颈评分8分，估计胎儿约3200g，骨盆外测量25cm，(IS)-27cm(IC)-2cm(EC)-9cm(TO)，入院后辅助检查尿常规提示尿蛋白(++/HP)，血常规，凝血功能，心电图，B超检查无特殊异常考虑妊娠高血压疾病急诊行剖宫产术，手术顺利，术中出血约300ml，术中发现腹腔内有淡黄色腹水约500ml，子宫下段水肿明显，术后第2天空腹肝肾功化验检查提示总蛋白34.1g/L，白蛋白17.1g/L，血球蛋白17g/L，术后3天体温一直波动在38.5℃左右，复查血常规提示白细胞总数20.2×109/L，中性粒细胞比率88.2%，明显升高，血红蛋白52g/L，较入院时的113g/L下降了一半多。复查B超发现子宫切口处探及约7.9cm×5.5cm不均质外凸回声区，内无血流信号，提示子宫切口处血肿。遂予以保守治疗，在使用广谱抗生素头孢哌酮舒巴坦及抗厌氧菌联合左氧氟沙星基础上予宫缩剂，输血纠正贫血，腹部加压包扎等对症治疗10天后病员体温正常2天后复查血常规提示白细胞总数11.3×109/L，中性粒细胞比率83.6%，血红蛋白75g/L，复查B超检查发现子宫切口处弱低回声线，其前方可见8.8cm×3.7cm低无回声区，子宫后方见约2.6cm的游离无回声。病情有所好转病员强烈签字出院。病员出院后的第2天又因全身疲乏无力、咳嗽合并肺部感染，在门诊观察行广谱抗生素输液治疗3天后无明显好转伴发心累气紧，转入华西医大附属医院治疗18天后好转出院，出院时复查B超时子宫切口血肿约3cm大小。于11月10日追踪随访病员子宫切口血肿已经完全吸收消退，总疗程约55天。

　　2 讨论

　　2.1 剖宫产术后并发子宫切口血肿与病员的自身情况有关

　　本病例术前合并有重度子痫前期，因子痫前期患者血管脆性大，术中发现子宫水肿，由于麻醉术中血压低，术后高均可增加切口血肿的发生，同时本患者术前低蛋白血症(因术中发现腹腔有淡黄色渗出液约500ml，术后第2天化验检查提示低蛋白血症)也影响子宫切口愈合。

　　2.2 剖宫产术后并发子宫切口血肿可能与操作者的操作水平，责任心关系密切

　　本病例系急诊手术，可能由于经验不足，操作手法粗糙，切口的选择及缝合止血不彻底造成血肿的发生。因子宫下段近宫颈处主要由结缔组织构成，肌纤维少，愈合能力差，易缺血坏死，切口过低或对可能出血的子宫切口过密缝扎均可影响切口愈合，同时本病例采用改良式新式剖宫产，大部分采用撕拉的方式，缝合较少，对同时又存在影响切口的高危因素如本病例的重度子痫前期及低蛋白血症，就更容易形成血肿。故而针对本病例宜采取常规的剖宫产方式较为安全，同时对于合并子痫前期的本病例亦应术后腹壁切口加压沙袋以帮助止血。

　　2.3 加强术后的检查与观察

　　本病例在术后3天复查血常规才发现血红蛋白下降明显跟术中的出血量不相符后复查B超才提示子宫切口血肿，术前的低蛋白血症也无记录与分析，完全忽视了病员的自觉症状与查体。故而加强术后的观察，重视病员的症状与体征，早期B超了解子宫切口情况，合理用药，及时纠正低蛋白血症，提高机体的抵抗力是关键。

　　2.4 预防

　　(1)恰当选择子宫切口、避免撕裂：切口不应超过两侧圆韧带根部垂直线处，以子宫下段中部偏上呈环形作切口为宜，以免损伤子宫动脉分支，影响血供。(2)提高手术技巧：当胎头过低时应由助手经阴道上推胎头，以免撕伤切口形成血肿，同时根据子宫肌层及血管解剖特点来缝合子宫切口，疏密恰当;减少组织创伤及缝线反应。如有出血倾向或子宫水肿明显时，子宫单层缝合后予间断力加强;检查膀胱腹膜反折剥离面，仔细止血。(3)预防及抗感染治疗：术中扩宫颈后注意消毒宫颈内口;如合并胎膜破裂或宫腔有感染时，用甲硝唑冲洗宫腔;及时选用广谱抗生素以及抗厌氧菌药物。(4)加强观察、早期诊断：术后患者感腹部胀痛或刺痛、尿频;发热、血象高，血红蛋白下降跟术中出血不相符而抗感染治疗效果不佳时要及时B超检查。(5)加强营养、纠正贫血低蛋白血症，提高机体的抵抗力是预防与治疗切口血肿的重要措施。