社区糖尿病患者随访管理与体会

【摘要】  糖尿病属于一种终身性疾病，单纯依赖住院期间的治疗和护理，不能长期控制血糖及提高患者生活质量。指导糖尿病患者在日常生活中进行饮食、运动、合理用药及定期监测血糖等非常必要。这就需要社区卫生机构共同参与糖尿病治疗和监测的管理，才能有效地控制病情恶化，减少并发症，提高患者的生活质量。

【关键词】  糖尿病;随访管理;体会

　　糖尿病是一种终身性疾病，易并发心脑血管病且死亡率高[1]。有资料显示，预计到2015年我国城市糖尿病死亡率将达到25.24/10万[2]，糖尿病及其并发症已成为上海市居民致死、致残及医疗费开支增高的主要原因之一[3]。随着人们生活水平的普遍提高及人均寿命的延长，糖尿病对人群的危害性日趋严重，上海作为经济发达地区和人口老龄化严重的城市，加强糖尿病防治工作更为急迫。近年来，糖尿病患者社区随访管理，是社区卫生服务工作的重点之一。现将社区糖尿病患者随访管理与体会总结如下。

　　1 糖尿病患者建管理卡

　　糖尿病患者管理卡的内容包括：个人编码、编号、 管理类别、 基本信息、 病例种类、 临床确诊时间、 空腹血糖、 餐后血糖、确诊医院、 并发症、 病例来源、 身高、糖尿病家族史、建卡日期、 责任医生、复诊者、 复核时间等。其中基本信息包括：病人姓名、性别、出生日期、职业、所在社区、所在居委、家庭地址、身份证、联系电话;并发症包括：肾脏病变、神经病变、血管病变、视网膜病变、皮肤感染等。

　　2 糖尿病患者随访管理分组

　　糖尿病患者按血糖和并发症的情况，分为三组随访管理。一组：血糖控制不佳组，指血糖控制较差的患者，全年静脉血浆血糖控制在餐前4.4～6.1mmol/L或餐后4.4～8.0mmol/L(为理想控制)和餐前≤7.0mmol/L或餐后≤10.0mmol/L(为一般控制)水平的时间少于3/4的患者及静脉血浆血糖控制>7.0mmol/L或餐后>10.0mmol/L(为血糖控制较差)的患者，每月进行一次随访管理。二组：血糖控制良好组，指全年有3/4以上时间血糖控制在“理想控制”和“一般控制”水平的患者，每3个月进行一次随访管理。三组：前期组，包括糖耐量减低(IGT)和空腹血糖损害(IFG)的患者，每6个月进行一次随访管理。

　　3 糖尿病患者随访管理方式

　　根据每组每例糖尿病患者的具体情况，采用门诊、上门家访或居委群访相结合的方式。

　　4 糖尿病患者随访管理内容

　　4.1 根据糖尿病患者临床情况和管理组别

　　为每例患者制订个体方案，将随访结果录入电脑自制的表格内。随访时注重健康教育，让患者了解糖尿病相关知识、了解控制血糖的重要性和终身治疗的必要性;强调遵医行为的重要性，以提高患者对饮食治疗、药物治疗、自我监测、运动疗法等的认识，巩固患者的糖尿病知识，避免健康教育的效果随时间的延长而减弱，促进患者有效控制和管理好自己的病情，达到更好地控制疾病的目的。

　　4.2 糖尿病患者随访时指标监测要求

　　一组：建议患者每个月进行1次血糖监测;二组：建议患者每3个月进行1次血糖监测;三组：建议患者每6个月进行1次血糖监测。其他监测指标：糖化血红蛋白每年不少于4次，尿微量蛋白、肾功能、血脂 、心电图、胸片、眼底检查等每年不少于1次。

　　5 体会

　　近几年，社区卫生服务投入大量的精力做好慢性病防治管理工作，不可否认，社区糖尿病随访工作取得一定的成绩。但也存在一些问题，给我们工作带来一定的难度。

　　5.1 患者对社区随访工作配合度有限

　　社区慢性病随访时要求必须上门随访或到居委群访，不允许电话随访。这给我们工作带来很大的困惑。尤其是一组随访患者，必须每个月上门随访1次，这种方式大部分年龄不大的患者不乐意接受，患者认为随访内容并没有太大的差别，每月上门随访影响患者的日常生活，有相当一部分患者不愿配合。另有一部分患者是上班族的，随访管理工作者在工作的时间上门随访也是无法联系到患者，造成来回重复奔跑而影响工作效率。因此，如何开展更人性化的管理模式?如何更人性化地真正做到为患者的需求服务?使患者能明显感受到社区工作给患者所带来的福利，是值得我们管理体系思考的问题。

　　5.2 检查率的完成是工作的难点

　　开展社区糖尿病随访管理以来，患者对糖尿病的相关知识有一定了解，遵医行为有一定的提高。但由于医疗费等原因，患者除了能定期检测血糖外，其他的监测指标检查还不够重视，缺乏主动性，多数患者必须在反复的督导下才能执行。相当一部分患者的检查还是在上级医院完成，这给我们工作带来更大的难度。慢病管理要求规范检查率必须达标，外院检查的结果必须录入电脑，而且所录入的结果必须有化验单的原件或复印件，或是拍照取证，这给我们带来很大的工作量。试想：如果社区卫生服务机构与上级医疗机构能够建立起通畅的、完善的网络医疗体系，无论在哪一家医院检查都可以资源共享的话，这会在很大程度上提高了糖尿病防治工作的落实与质量。

【参考文献】
  　1 陈先辉，蔡俊明.糖尿病患者医院与社区卫生服务中心双向转诊进行连续性健康教育的效果评价.中国全科医学,2009,12(6)：1030-1031.

　　2 叶任高，陆再英.内科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2004:173-173.

　　3 李延辉，那开宪.慢性心力衰竭的历史、现状和未来.中华临床杂志，2003,3(4)：53-59.