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【关键词】 鼻内镜 低温等离子 射频消融术 儿童 腺样体肥大
腺样体肥大主要发生于儿童,常导致多种严重并发症,给儿童的生长发育带来极大的危害,手术切除肥大的腺样体是目前唯一有效的方法。传统的腺样体刮除术是在不可视的情况下采用腺样体刮匙切除,具有一定的盲目性，术中出血多，术后并发症多。自2005年以来我们在鼻内镜显像系统监视下行腺样体低温等离子射频消融术治疗儿童腺样体肥大108例,此方法视野清晰、操作准确、术中出血少，术后并发症少,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
诊断为腺样体肥大的患儿108例,男84例,女24例,年龄3～16岁,平均年龄8岁。全部有鼻塞及睡眠打鼾史,其中出现张口呼吸68例,56例并发扁桃体Ⅱ度或Ⅲ度肥大,8例并发单或双侧分泌性中耳炎(电测听轻度传导性聋,声阻抗呈“B”型曲线),32例有流脓涕(鼻内镜检查或CT示不同程度鼻窦炎),18例有睡眠憋气或呼吸暂停。术前全部患儿经鼻内镜或纤维鼻咽镜检查证实腺样体肥大,阻塞后鼻孔2/3或以上。
1.2 手术方法
全部手术均在气管插管全麻下进行,其中56例经口进路鼻内镜下行腺样体切除术。患者取仰卧位,双鼻腔用0.01%肾上腺素棉片收敛黏膜,用开口器撑开口腔并固定,再用两根细导尿管分别从双侧鼻腔导入至口咽,拉紧并结扎导尿管,对称上提软腭,良好暴露鼻咽。合并有扁桃体Ⅱ度或Ⅲ度肥大者,先行扁桃体摘除术。然后在电视监视下将45°直径4mm的鼻内镜经口插入,先仔细观察鼻咽部,了解腺样体增生程度及周围结构;确认鼻中隔后端、下鼻甲后端、咽鼓管圆枕和咽鼓管咽口等重要结构。经口咽将低温等离子射频消融刀头送入鼻咽,从下向上、从周围向中间切除腺样体组织。术中注意保护好咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、悬雍垂、鼻中隔及双下甲后端。术中出血极少，几乎不再出血，所有患者术后均无填塞。另52例经鼻进路鼻内镜下腺样体切除术,先用0.01%肾上腺素棉片充分收缩鼻腔,0°内镜和低温等离子射频消融刀头分别从两鼻腔插入,观察清楚肥大的腺样体及周边结构后,从突入后鼻孔的腺样体开始从上向下切除肥大的腺样体,其余操作均同经口进路。选择经口或经鼻途径根据手术医生的习惯,另外严重的鼻中隔偏曲或鼻腔异常狭小者不能选择经鼻进路。少部分顽固性分泌性中耳炎者予鼓膜置管。
2 结果
术后全部随访3个月以上。术后1周所有患者鼻塞、睡眠打鼾症状立即消失;以鼻部症状就诊者术后鼻塞、流涕均减轻或消失;轻度听力下降及分泌性中耳炎患者均获痊愈。术后随访时纤维鼻咽镜或鼻内镜检查见鼻咽部光滑,咽鼓管咽口无狭窄、闭锁。所有病例术后均无不良反应。
3 讨论
儿童在生长发育过程中有腺样体一过性生理性肥大,于5～6岁时最大,其厚度可达鼻咽腔的59%,10岁以后逐渐萎缩,约为鼻咽腔前后径的1/2,多数在青春期后退化消失。当腺样体肿大堵塞鼻咽通气腔的70%,影响邻近器官或全身健康时,称为腺样体肥大,多与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大同时存在[1]。腺样体和(或)扁桃体肥大是儿童上呼吸道阻塞的最常见原因,常并发急、慢性鼻窦炎,分泌性中耳炎及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)等。在儿童及婴幼儿,OSAHS最主要原因为腺样体和(或)扁桃体肥大。儿童OSAHS高发期在3～7岁与腺样体增生高峰期一致[2]。腺样体肥大长期不治还将导致许多其他严重的并发症:如长期鼻塞、血氧饱和度低,引发白天嗜睡、反应迟缓、注意力不集中、智力发育障碍、情绪异常、生长发育障碍;另外长期鼻塞和张口呼吸可引起颌面发育障碍如鼻中隔偏曲、硬腭高拱、上切牙突出、唇厚等腺样体面容,甚至猝死[3]。现在还有观点认为腺样体肥大的患儿成年后鼾症的发生率比正常儿童高[3]。鉴于上述不良影响,目前观点认为儿童腺样体肥大一经确诊应给予早期干预,以使症状得到改善,使发育及营养状况尽快趋于正常,并有利于一些并发症如慢性鼻窦炎和渗出性中耳炎等的治疗。如腺样体阻塞后鼻孔2/3以上,造成患儿打鼾、张口呼吸、渗出性中耳炎等,应予以尽早切除;在慢性鼻窦炎患儿,腺样体肥大造成鼻窦引流障碍、局部病菌隐匿,在阻塞后鼻孔1/2即应手术切除。传统的腺样体刮除术有100多年的历史,取得了一定疗效,但其缺点很明显:盲刮、视野不清,易造成腺样体上端或咽鼓管周腺样体残留,尤其是腺样体突入后鼻孔者很难切除干净,导致手术疗效不佳、术后复发率高;且因盲刮常损伤腺样体周边结构,如损伤咽鼓管咽口导致咽鼓管咽口狭窄、闭锁,引发难治性分泌性中耳炎;刮除过多又易损伤咽后壁组织,引起鼻咽、口咽干燥不适感,甚至因咽肌、腭肌受损伤而致软腭轻瘫;使用刮匙时,刮除的腺样体可坠入喉或气管内引起窒息。而鼻内镜下行腺样体低温等离子射频消融术,操作简便、视野清晰、能彻底切除腺样体、出血极少，甚至无出血，且复发率低、不损伤腺样体周边器官,并发症少,疗效确切。鼻内镜下行腺样体低温等离子射频消融术有经口腔和经鼻腔两种进路,经鼻腔内镜下腺样体切除,因儿童鼻腔狭小、鼻腔黏膜柔嫩,手术器械通过鼻腔困难或操作活动受限,术后鼻腔黏膜易水肿等局限,经口进路则无上述缺点。
【参考文献】
1 胡雨田.耳鼻咽喉科全书(咽科学).上海:上海科学技术出版社, 2000: 66,241.
2 Greenfeld M, Tauman R, Derowe A, et al. Obstructive sleep apnea syndrome due to adenotonsillar hyper-trophy in infants. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2003, 67(10): 1055-1060.
3 Contencin P, Guilleminault C, Manachy, et al. Long-term follow-up and mechanisms of obstructivesleep apnea (OSA) and related syndromes through infancy and childhood. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2003,67 (Suppl 1): 119-123.