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【关键词】 意识障碍 首发症状 急性心肌梗死
1病历摘要
患者，男，57岁，2011年6月17日6时突然出现意识不清，呼叫不应，四肢乱动，咬牙，周身出汗，哈欠多。既往有高血压、脑梗死病史，平时血压波动在170~180/90~100mmHg。否认冠心病病史。9时入科查体：体温36.4℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压150/90mmHg，心律规整，无杂音，双肺呼吸音清晰，腹部查体无异常。神经系统查体：浅昏迷状态，呼叫无应答，双眼球游动，肌张力适中，无病理反射，脑膜刺激征阴性。头颅CT示：左侧丘脑腔隙性梗死。心电图示：窦性心律，ST-T改变，V1呈QS型。血常规示：白细胞18.75×109/L,中性粒细胞百分比82.21%。肝功：谷草转氨酶63U/L，余项无异常。诊断：左侧脑梗死;高血压病2级，给予抗血小板聚集、改善循环等药物治疗。患者于当日23时清醒，体温37.5℃，查体配合好，神经系统查体无阳性体征。因患者谷草转氨酶高，V1呈QS型，行心肌酶谱检查：谷草转氨酶38U/L，肌酸激酶1615U/L，α-羟基丁酸脱氢酶474U/L，乳酸脱氢酶408U/L，肌酸激酶-同工酶97U/L。复查心电图示：窦性心动过速，ST-T改变(考虑急性冠脉综合征)，V1、V2呈QS型，V3呈rS型。多次复查心电图及心肌酶谱呈动态变化。诊断：急性前间壁心肌梗死，给予果糖二磷酸钠、单硝酸异山梨酯注射液等药物治疗，病情好转。
2讨论
患者心电图及心肌酶谱出现动态变化，给予硝酸酯类及果糖等药物治疗后，复查心肌酶谱正常，心电图V1、V2呈QS型，故心肌梗死诊断明确。临床心肌梗死多有典型疼痛，程度较重，或有濒死感，少数患者无疼痛，以休克或心力衰竭为首发症状。本例患者发病后一直无疼痛表现，仅出现意识障碍、发热，故极易误诊为神经科疾病、感染中毒性疾病等。分析其原因，可能由于急性心肌坏死，导致泵功能障碍，心排血量降低，致大脑皮层缺氧，故而引发意识障碍。故患者入院后应常规完善心电图、化验等检查，诊断上不应拘泥于一种思维，避免误诊，漏诊。