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【摘要】 目的探讨对慢性心力衰竭(CHF)患者规范化管理产生的影响。方法运用随机对照研究的方法，对CHF患者分成管理组和对照组，比较两组患者慢性心力衰竭相关知识、遵医行为、心脏功能、心衰再住院和心衰病死率的差别。结果采用规范化管理组患者慢性心力衰竭相关知识掌握，遵医行为明显高于对照组(P<0.01)，规范化管理组患者左室射血分数(LVEF)明显高于对照组(P<0.05)，心衰再住院率和心衰病死率明显低于对照组(P<0.01)，比对照组下降了18.4%和11.1%。结论采用规范化管理能够更好地提高CHF患者的健康知识水平和医嘱的依从性，改善其心脏功能，降低心衰再住院率和病死率。
【关键词】 规范化管理;慢性心力衰竭;医院
【Abstract】ObjectiveTo study the influence of standard management of chronic heart failure by faculty hospital.MethodsThe chronic heart failure patients were randomized to management group vs control group, then compare the differences in chronic heart failure health knowledge,compliance behavior, cardiac function, readmission rate and mortality between the groups.ResultsThe chronic heart failure health knowledge and compliance behavior in management group were better than the control group(P<0.01).LVEF was also higher(P<0.05).Besides,the readmission rate and mortality were obviously lower than the control group(P<0.01), decreased by 11%，11%，25% ，respectively.ConclusionThrough the standard management of chronic heart failure, the patients' health knowledge, the compliance and cardiac function can be improved,besides,the mortality and readmission rate can be decreased.
【Key words】standard management ,chronic heart failure, hospital
慢性心力衰竭是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征，预后不良，致残率、病死率高，其生存率甚至低于许多恶性肿瘤。随着全球老龄化社会的到来，心衰的发病率逐年增加，预计21世纪末可能成为死亡的首位原因[1]。国外一些研究证明[3，4]，对慢性心力衰竭高危人群和患者进行规范化治疗及管理可延缓心力衰竭的发生及心功能的恶化，提高生存率和生活质量。国内尚未开展心衰规范化管理的研究，目前对慢性心力衰竭病人仍采取以“大医院为中心，以院内治疗为主体，晚期心衰病人对症治疗”的管理模式，与慢性心力衰竭需要“长期、全程、规范管理”的治疗策略相距甚远，很难进一步提高心衰患者生活质量及生存率，降低相关医疗费用。为了规范CHF患者管理，提高其生存质量，降低病死率。2007年7月—2010年7月，本院心血管内科对653例慢性心力衰竭病人分组进行管理研究，结果报告如下。
1对象与方法
1.1对象2007年7月—2010年7月在本院心血管科住院诊断为CHF患者650例，失访3例，有效病例650例，平均年龄(57±7.57)岁，男328例，女322例，心功能均为NYHA II~IV级，左心室射血分数(LVEF)均≤45%。其中冠心病371例，高血压性心脏病166例，扩张性心肌病51例，风湿性心脏病39例，慢性肺源性心脏病23例。
1.2方法650例病人全部为住院病人，按慢性心力衰竭诊断并进行随机分组。
1.2.1分组方法将650例确诊为CHF的患者按入院时间的单双日进行随机分组，单日为管理组，334例，双日为对照组，316例。全部患者均为首次入院，之前均未接受过系统的慢性心力衰竭知识教育。两组患者在年龄、性别、病情等方面具可比性，经统计学检验，P>0.05，差异无显著意义。
1.2.2管理方法管理组由本院自行设计的规范化管理模式：(1)实施健康教育：采取一对一讲解为主的教育方式，对心功能稳定病人也采取集体多媒体讲座方式。内容包括慢性心力衰竭的病因、诱因、临床表现、治疗原则及戒烟、戒酒、低盐低脂饮食、合理休息、情绪稳定、控制体重、保持大便通畅、注意尿量和水肿及定时服用药物等。(2)医院为病人建立病历档案，出院前一天医护人员再进行全面评估，并制订出个体化的出院指导方案。(3)通过家访或电话回访，对管理组患者1个月随访1次，按《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[2]规范治疗，选用ACEI制剂、Beta-blockers、利尿剂等循证医学有效的药物，并进行生活方式指导，随访时间为6个月;对照组采用让患者自学慢性心力衰竭知识的方式，出院后6个月来院就诊复查心超、心电图、生化、肝功能等。
1.2.3评定方法健康知识评定：两组患者均在出院前一天应用《慢性心力衰竭相关知识调查测试问卷》进行测试，问卷可由患者和家属共同回答，得分在80分以上为好，60~80分为中，60分以下为差;遵医行为评定：两组患者均在出院后6个月应用《慢性心力衰竭出院后遵医行为问卷》，让患者和共同生活的家属共同填写，能按要求去做为遵守医嘱，否则为不遵守医嘱;心功能、心衰再住院率、心衰病死率评定：对所有入组患者在出院后6个月嘱其来院就诊复查。比较两组患者心功能、心衰再住院率、心衰病死率的变化。
1.2.4统计学方法等级资料采用Ridit分析，其余计数资料采用Fisher确切概率法，应用SPSS10.0统计软件处理，检验水准ɑ=0.05。
2结果
2.1两组患者慢性心力衰竭相关知识掌握情况和对出院指导依从情况比较见表1、表2。328例慢性心力衰竭患者经过6个月的规范化管理，对慢性心力衰竭的相关知识掌握情况和依从性明显高于对照组。表1两组患者慢性心力衰竭相关知识掌握情况比较表2两组患者对出院指导依从情况比较
2.2两组患者出院6个月后来院复诊，左心室射血分数(LVEF )、心衰再住院率和心衰病死率比较见表3。表3两组患者心功能，心衰再住院率和慢心衰病死率比较
3讨论
我国于2007年制定了《慢性心力衰竭的诊断治疗指南》，但CHF治疗指南与临床实践存在较大差距，许多有益的药物并未得到充分应用，CHF的病死率仍在增加，其原因是多方面的，包括医生对指南的认识不到位，对患者的宣教不足，患者依从性差等。此外更重要的一方面是，我国目前尚无系统完善的CHF专病管理体系，没有规范的医院与社区联合对心衰患者进行干预管理的医疗模式，很大程度上影响了CHF的预后。目前对CHF病人仍采取以“大医院为中心，以院内治疗为主体，晚期慢性心力衰竭病人对症治疗”的管理模式，与慢性心力衰竭需“长期、全程、规范管理”的治疗策略相距甚远，很难进一步提高患者生活质量及生存率，降低相关医疗费用。本研究结果显示，接受规范化管理的慢性心力衰竭患者其相关知识和遵医行为明显高于对照组(P<0.01);并且在6个月后比较心功能、心衰再住院率和心衰病死率，发现管理组左室射血分数(LVEF)明显高于对照组(P<0.05)，心衰再住院率和心衰病死率明显低于对照组(P<0.01),比对照组下降了18.4%和11.1%。说明慢性心力衰竭患者通过规范化管理，进行生活方式及用药指导可明显提高患者心脏功能，提高患者的生存质量，延长其生存时间。国外一些研究证明[3，4]，对慢性心力衰竭高危人群和患者进行规范化管理可延缓慢性心力衰竭的发生及心功能的恶化，提高生存率和生活质量。2007ACC年会上，一项前瞻、随机、对照的长期研究名为REMADHE研究，对心衰出院病人6个月内反复教育、监测，即对心血管疾病患者实施疾病管控计划(disease management programs，DMP)。该随机试验从1999年10月到2005年1月入选了350例患者，其中113例接受常规医学护理，237例接受基础护理加为期6个月的反复教育和电话监测，最后比较两组的长期存活率。一级终点为死亡、再住院、生活质量提高。二级终点为任何原因的死亡、再住院、急诊事件、总住院时间和每例病人的住院天数。结果显示，DMP计划组与常规护理组比较，住院天数平均减少近9 d(11. 2 vs 19.9)。同时以急诊就诊率为指标的生活质量提高方面，改善结果为(1.32 vs 0.79)。研究负责人Bocchi认为，反复教育和密切监测能给病人带来益处，建议在心衰患者或低危患者中大规模实施，以提高病人的长期生存率，改善生活质量。教育和药物治疗一样重要，也许更重要。心血管病，尤其是心衰的预防和教育将成为主旋律，从而促进心功能的改善，提高患者生活质量，降低心衰再住院率和医疗资源的消耗[5]。 慢性心力衰竭缓解期及急性发作期的治疗已形成了全球规范化治疗指南[6，7]，我国也根据国情提出了自己的治疗建议[2]。为了使慢性心力衰竭病人达到“长期、全程、规范化管理”的治疗策略，单靠医院管理难以达到长期有效的规范化管理，医院必须与社区联合，医院对社区全科医生进行培训，建立和推行慢性心力衰竭病人医院-社区-患者-家庭为中心的新型医疗模式，可及时进行生活方式指导，规范用药方案，减少不良事件发生率，提高患者生活质量，延长患者生存时间，有效降低成本，是值得我们进一步研究的。
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