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【摘要】 目的 比较全麻复合硬膜外阻滞(CGEA)与全麻(GA)在腹腔镜胆囊切除术中的麻醉效果。方法 60例ASAI或Ⅱ级择期行腹腔镜胆囊切除术患者，随机分成GA组与CGEA组。GA组采用单纯全麻，CGEA组采用全麻复合硬膜外阻滞。记录诱导前、充气腹后、关气腹后、苏醒拔管时的血流动力学变化，全麻药维持用量、苏醒拔管时间。结果 与GA组比较，充气腹后MAP、HR均降低(P<0.05);关气腹后MAP明显降低(P<0.01)，HR降低(P<0.05);苏醒拔管时MAP、HR均明显降低(P<0.01)，CGEA组安氟醚、维库溴铵、瑞芬太尼用量均明显少于GA组(P<0.01)。CGEA苏醒拔管时间明显短于GA组(P<0.01)。结论 CGEA用于腹腔镜胆囊切除术较GA血流动力学更为平稳，全麻药用量更少，苏醒拔管时间更短。
【关键词】 全身麻醉;硬膜外阻滞;血流动力学;腹腔镜胆囊切除术
自从腹腔镜胆囊切除术在临床上应用以来，这一技术到目前已比较完善，也被越来越多的患者所接受。由于腹腔镜手术需在人工气腹下进行，为患者在术中的安全和舒适性，一般选择全身麻醉或全麻复合硬膜外阻滞麻醉。我们对这两种麻醉应用于腹腔镜胆囊切除术进行了比较和分析总结，结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
ASAⅠ或Ⅱ级的患者60例，年龄34～60岁，均择期在腹腔镜下行胆囊切除术。术前均心肺功能好，无严重贫血、高血压及冠心病，随机分为全身麻醉组(GA组)与全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉组(CGEA组)。
1.2 麻醉方法
麻醉前30min常规肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，开通静脉通道，输液速度控制在10～20ml/min之间，CGEA组于诱导前选择T8～9椎间隙行硬膜外穿刺向头侧置管，硬膜外留置导管长度约3.0cm，再用2%利多卡因3ml做试验量，出现平面后再追加5ml(加副肾)，并开始全麻诱导。全麻诱导：咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼2μg/kg，丙泊酚2mg/kg，琥珀胆碱1.5mg/kg，行气管插管，插管成功后用麻醉机控制呼吸，VT 5～10ml/kg，RR 16次/min。麻醉维持：GA组静脉用瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)，维库溴铵首次剂量0.1mg/kg，约40min追加0.03mg/kg 1次，手术结束前30min不再追加。年龄超过50岁者，追加剂量改为0.02mg/kg 1次，安氟醚吸入浓度1.5%～3%，手术结束前15min停止吸入。CGEA组先行硬膜外导管给予2%利多卡因5ml(加副肾)，每隔40min加5ml(加副肾)1次，静脉用瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·min)，维库溴铵首次剂量0.08mg/kg，约每40min追加0.02mg/kg 1次，安氟醚吸入浓度1%～2.5%，在手术结束前15min停止吸入。
1.3 监测
持续监测MAP、HR、SpO2，并记录诱导前、充气腹后、关气腹后、苏醒拔管时的MAP、HR值以及麻醉维持用药量和苏醒拔管时间。
1.4 统计学分析
计量资料均以均数±标准差(x±s)表示，组间比较计量资料均采用两样本均数的t检验。
2 结果
2.1 两组麻醉期间MAR、HR变化
见表1。与GA组比较，充气腹后MAR、HR均降低(P<0.05);关气腹后MAR明显降低(P<0.01)，HR降低(P<0.05);苏醒拔管时MAR、HR均明显降低(P<0.01)。
2.2 两组麻醉维持用药量及苏醒拔管时间
见表2。CGEA组安氟醚、维库溴铵、瑞芬太尼用量均明显少于GA组(P<0.01)，CGEA组苏醒拔管时间也明显短于GA组(P<0.01)。表1 两组麻醉期间MAR、HR变化表2 两组麻醉维持用药量及苏醒拔管时间
3 讨论
内镜手术较传统的直视手术而言，有创伤小，对机体内环境干扰轻，手术并发症和死亡率低，住院时间短等优点[1]，所以腹腔镜胆囊切除术也就被越来越多的患者接受。腹腔镜胆囊切除术中麻醉所遇到的主要问题是人工气腹对病人病理、生理造成的干扰，人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上移，胸肺顺应性可减少30%～50%[1]。为了患者安全和舒适性，这类手术一般选用全身麻醉，而单纯全麻时交感神经-肾上腺髓质系统反应难以抑制，手术刺激时，可引起交感神经-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增加，使心率增快，血压升高。这是由于全麻药是通过中枢神经系统的抑制，使大脑对外周刺激 不能感知而达到麻醉目的，而对外周伤害性感受器无抑制作用，手术刺激时机体出现应激反应，而导致交感神经-肾上腺髓质系统兴奋;当使用全麻复合硬膜外阻滞时，硬膜外阻滞麻醉可以阻断交感神经传入冲动，而抑制交感神经-肾上腺髓质系统，使外周血管扩张、体循环血管阻力下降，使术中血流动力学更为平稳[1]，复合麻醉时还可减少全麻药和肌松药用量，使患者术后苏醒更快。硬膜外导管可以连接术后镇痛，减轻手术给患者带来的痛苦，并可使患者苏醒期血流动力学更为平稳，亦有利于胃肠功能的恢复[1]。但是当硬膜外阻滞麻药用量过大或推药速度过快时，可使阻滞平面过广甚至全脊麻，导致心动过缓，严重低血压、呼吸机麻痹，术后患者呼吸恢复延迟，延长苏醒拔管时间。所以我们在术中必须严密监测患者生命体征，对有异常的应积极对症处理。术后严密观察患者呼吸恢复情况，以免过早拔管，引起麻醉意外。综上所述，全麻复合硬膜外阻滞麻醉用于腹腔镜胆囊切除术优于单纯全麻，为较理想麻醉方式，值得推广。
【参考文献】
1 庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，2011:136;167-198;265;1360.