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【摘要】 目的探讨干燥综合征唇腺活检的临床病理分析和意义。方法复习59例干燥综合征的临床和病理资料，其中30例进行了CD3、CD4、CD8、CD20蛋白的免疫组织化学染色与观察。结果唇腺组织内至少一个病灶50个淋巴细胞浸润或一个灶淋巴细胞浸润面积4mm2以上，浸润的细胞70%以上为T淋巴细胞。结论唇腺活检是干燥综合征最简单、易恢复的诊断方法，尤其是在抗SSA/抗SSB阴性病例的诊断有着决定性的诊断价值。
【关键词】 干燥综合征;唇腺;病理学;诊断;免疫组织化学
【Abstract】ObjectiveTo study the clinical and pathological features of Sjogren's syndrome. MethodsCD3 and CD4 and CD8 and CD20 protein were determined in 30 cases of Sjogen's syndrome with the specimens of labial gland and normal tissues by immunchistochemistry Envision. The differences in expression of the 4 proteins in labial gland tissues were compared.ResultsAt least one focus infiltrated by 50 leukomonocytes or one leukomonocyte infiltrated more than 4mm. More than 70% of the cells infiltrated are T lymphocytes.ConclusionLabial salivary gland biopsy is Sjogren syndrome's easiest recovery diagnostic method, especially in the diagnosis of resisting SSA,SSB recessive cases.
【Key words】Sjogren's syndrome ; Labial gland ; Pathology ; Dignosis ; Immunohistochemistry
干燥综合征(Sjogren's syndromes,SS)是一种由免疫细胞攻击或破坏外分泌腺(泪腺、涎腺、唇腺等)引起以其慢性炎为主要病理表现的慢性自身免疫性疾病。临床上以口干、眼干为主要症状，伴有多种自身抗体(抗SS-A抗体、抗SS-B抗体等)的产生和高丙种球蛋白血症，病理上主要表现为外分泌腺组织淋巴细胞浸润及程度不等的组织结构破坏。单独发生的SS被称为原发性干燥综合征，而伴随类风湿关节炎等其他风湿病发生的SS被称为继发性干燥综合征。目前国内外临床诊断SS的标准较多，而唇腺活检时观察小涎腺小叶内淋巴细胞浸润程度是SS较特异的诊断指标[1]。
1材料与方法
收集本院2000年1月—2011年12月间下唇黏膜活检及手术切除唾腺、泪腺标本53例，均用10%甲醛液固定，常规制片，HE 染色，对其中病变较典型的唇腺组织标本作免疫组织化学染色，Envision法检测CD3、CD4、CD8、CD20(抗体均购自福州迈新生物技术开发有限公司)在病变组织中的表达。
2结果
2.1临床资料临床和病理特征均符合干燥综合征(SS)53例，男5例，女48例，年龄21~76岁，男女比例1.0：9.6，男女平均年龄分别为57.8岁和42.3岁，病程一般为半年至15年。口干、咽喉干燥46例，眼干、眼泪减少、有沙砾感35例，角膜干燥15例，鼻干14例，5例腮腺肿大，其中2例为双侧性;泪腺肿大1例，其病程长达25年，近年来出现左眼球稍突出，视力0.3，伴干性角膜炎。本组抗SSA抗体或抗SSB抗体阳性率达90%以上。
2.2病理形态53例SS均取下唇黏膜组织，其中7例作腮腺或泪腺活检。按照徐天蓉等[1]报道SS病理形态诊断标准进行分级：1级：唾腺小叶内有少数散在淋巴细胞浸润，本组18例，占总例数34%;2级：唾腺小叶内有中等量淋巴细胞浸润，为形成淋巴滤泡样淋巴细胞灶者有16例，占30.2%;3级：小叶内有淋巴滤泡样淋巴细胞聚集灶性浸润，一个灶>50个淋巴细胞聚集者有13例，占18.9%;4级：小叶内有2个以上淋巴细胞聚集灶形成或有反应性淋巴滤泡，有时腺泡萎缩，脂肪化、纤维化，而淋巴细胞相对减少，均属4级范围，本组6例，占11.3%。部分病例腺泡不同程度萎缩，可伴有脂肪化和纤维化。
2.3免疫表型唇腺小叶内浸润的淋巴细胞CD3为细胞膜阳性;CD4为胞膜和胞浆阳性;CD8为胞膜阳性;CD20为胞膜阳性。浸润的淋巴细胞绝大多数为T淋巴细胞，约占75%，且以CD+4 T淋巴细胞为主;其次是B淋巴细胞，约占25%。
3讨论
目前国内外临床诊断SS的标准较多，如国外的FOX标准：(1)口干症状及唾液流率减少;(2)滤纸试验及角膜荧光染色阳性;(3)唇腺活检每4mm2有至少2个灶性淋巴细胞浸润;(4)大于正常滴度的类风湿因子或抗核抗体或抗SSA和/或抗SSB抗体阳性。但必须除外其他已分类结缔组织病、淋巴瘤、艾滋病、移植物抗宿主病。具备4条者可以肯定原发性干燥综合征;3条为可疑原发性干燥综合征。欧洲诊断标准：(1)有3个月的眼干涩感或眼有沙子感或每日需用3次以上的人工泪液中的任意1项者为阳性;(2)有3个月的口干症或在干食时需用水送咽或有反复出现或持续不退的腮腺肿大中的任意1项者为阳性;(3)滤纸实验≤5mm/5min或角膜荧光染色指数≥4;(4)唇腺活检的单核细胞浸润≥1灶/4mm2;(5)腮腺造影、唾液腺同位素扫描、唾液流率中有任1项阳性者;(6)血清抗SSA、抗SSB抗体阳性。凡具备上述6项中的至少4项并除外其他结缔组织病、淋巴瘤、艾滋病、结节病、移植物抗宿主病可诊断为原发性干燥综合征。有某些肯定结缔组织病同时有上述(1)或(2)，另又有(3)、(4)、(5)中的2项阳性则诊断为继发性干燥综合征。国内董怡(1996)[2]提出SS临床诊断标准和目前较实用的国内标准包括主要指标：抗SSA抗体阳性和/或抗SSB抗体阳性及次要标准9项：(1)眼干和/或口干持续3个月以上;(2)腮腺反复肿大或持续性;(3)猖獗龋;(4)滤纸试验5mm/5min或角膜荧光染色阳性;(5)自然唾液流率<0.03ml/min或腮腺造影异常;(6)唇腺活检异常;(7)肾小管酸中毒;(8)高球蛋白血症性紫癜;(9)类风湿因子阳性或抗核抗体阳性。必须除外其他结缔组织病、淋巴瘤、艾滋病、淀粉样变性和移植物抗宿主病。一条主要标准和3条以上次要标准即可诊断。此标准具有较高的特异度(98.2%)和敏感度(94.1%)。这些诊断标准虽有实用价值，但尚无一个绝对的诊断指标，故需综合一些有较高诊断价值的指标作为诊断标准。如下唇黏膜活检时观察小涎腺小叶内的慢性炎症细胞(主要为淋巴细胞)浸润程度是SS较特异的诊断指标[3]，SS病理分级对其诊断具有较重要的作用。1级可能为早期或可疑SS，尚不能做出诊断，还需进一步随诊观察;2级即具有诊断意义，提示患者可能有某种结缔组织病，需结合临床和实验室检查做出诊断;3级和4级对SS具有明确的诊断价值。目前，用于诊断SS的自身抗体包括ANA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗ds-DNA抗体、抗RNP抗体、ACL抗体均可阳性，RF呈高滴度阳性，其中以抗SSA和抗SSB的抗体阳性率最高，分别达50%~70%和40%~50%，尤其是抗SSB抗体对本病的诊断具有重要作用。因此，有这两种抗体出现时，应首先考虑SS的可能，抗SSA、抗RNP、SSB抗体更多出现在内脏损害的SS病人，该两种抗体不仅有助于SS的诊断，同时也代表了不同的临床类型，抗SSA抗体及抗SSB 抗体阳性率在继发性SS病人较原发性SS病人低。此外，近年发现有诊断意义的抗体尚有抗-CCP抗体、a-胞衬蛋白抗体、抗M3受体蛋白抗体等，对本病诊断均有一定的价值。有学者对SS患者的唇腺免疫病理研究显示[4]，唇腺组织中浸润的主要是T淋巴细胞，约占70%~80%。本组病例也与其相类似。除了T淋巴细胞外，病灶中还有激活的B淋巴细胞，约占20%~25%，本组B淋巴细胞占25%，而单核细胞、巨噬细胞及NK细胞总共只占5%，对浸润的T淋巴细胞的进一步研究显示，60%~70%的T淋巴细胞为CD+4T细胞，且大部分都表达细胞活化标记CD45RO,本组唇腺组织中浸润的淋巴细胞亦以CD+4 T淋巴细胞为主，还有少量CD+8 T细胞和B细胞，与文献报道相似。由于大量淋巴细胞浸润使组织结构破坏，腺体功能丧失，结缔组织增生。同时由于CD+4 T细胞增多，导致B细胞功能高度亢进，产生大量自身抗体。几乎所有的T细胞为T抗原受体(TCR)ab型。还有研究发现浸润的T细胞高度表达凋亡抑制基因Bcl-2、Bcl-x,说明这些激活的T 细胞不易凋亡，而处于一种“半激活”的状态[4]。B细胞虽然只占浸润细胞的少数，但它在SS的发病中也具有十分重要的作用。B细胞可能在腺体局部被诱导分化成浆细胞，继而产生大量免疫球蛋白和特异性抗体，如抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗蛋白酶受体抗体及抗毒蕈碱样乙酰胆碱受体抗体。B细胞还可以不断扩增，最终发展为B细胞淋巴瘤。此外，在SS发病的早期就可以在唇腺组织中检测到IL-4,提示它可能在SS发病的炎症启动中发挥作用，还有研究检测到SS患者颌下腺中含有IL-1及IL-6，而且其mRNA在浸润的淋巴细胞和腺上皮细胞中均有表达。其他如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、小干扰素(IFN-γ)IL-12及黏附分子ICAM-1、VCAM-1、LFA-1等亦被发现在SS患者的腮腺组织中表达。许多学者在对SS患者的唇腺组织进行病理研究过程中注意到即使是在干燥症状十分明显的患者，其唇腺组织也极少遭到破坏，这提示可能还有其他因素促使腺体外分泌功能的丧失。通过对SS鼠模型的研究，发现以上所指的其他因素可能与SS患者体内存在抗乙酰胆碱M3受体抗体有关。Bacman等[5]用ELISA方法证实，SS患者的IgG能和合成的M3受体膜外的某一肽段反应，并能激活与受体相连的一氧化氮合成酶。近年研究还显示，水分子通道蛋白在SS的发病中亦具有重要作用，特别是与在光镜下显示正常的腺体组织的功能障碍有关[5]。目前针对M3受体的选择性M3受体激动剂已被试用于SS的治疗。由于SS起病的隐匿给探究其发病机制带来了困难。近年来的研究表明SS存在遗传易感性。在此基础上，局部非特异性感染等因素会诱导上皮细胞异常表达HLA2类分子[6]，最终引发一系列自身免疫反应[7]。由于患者免疫调节机制的紊乱，炎症迁延为慢性并损伤外分泌腺。而抗M3受体抗体的存在及水分子通道蛋白等又通过其他途径进一步加重了症状。由此可见，对SS患者外分泌腺组织中免疫反应的启动和延续进行进一步的研究是阐明SS发病机制的关键。新近，有学者采用唇腺移植术治疗重症干眼病获得较好疗效。唇腺移植手术操作简单易行，自口腔下唇黏膜取一块4cm×2cm的唇腺(于口轮匝肌上方)植片，平分两份后分别植入术眼的上下穹隆。术后第1周，患者需每天使用4次典必舒眼药水以防止植片发生排斥反应;此后2~3周逐渐减量停药，用环孢素代替。唇腺移植治疗重症干眼病是西班牙最早提出并实施的，对眼干燥症状均能得到一定缓解，但由于该项手术经验有限，必须进行前瞻对照实验了解移植片的长期存活率，从而评估唇腺移植对眼球表面的影响。从目前看来，唇腺移植术可能是成功治疗重症干眼病的第一步。
【参考文献】
1徐天蓉 ，张道中，沈运航，等.干燥综合征的病理形态学研究.南京医学院学报，1984，4(2)：85-87.
2董怡，赵岩，郭晓萍,等.原发性干燥综合征诊断标准初步研究.中华内科杂志，1996，35(2)：114-116.
3Chisholm DM. Labia salivary gland biopsy in Sjogren's disease . J Clin Pathol, 1968,21:656.
4Parkin B, Chew JB, White VA,et al. Lymphocytic infiltration and enlargement of the lacrinal glands; a new subtype of primary Sjogren's syndrome? Ophalmology,2005,112(11):2040-2047.
5Groneberg DA ,Peiser C, Fischer A . Distribution of salivary aqvaporin -5 in Sjigren's syndrome. Lancet ,2002,359(9319):1778-1779.
6Jonnsson R , Gordon TP , Konttinen TT. Recent advances in understanding molecular mechanisms in the pathogenesis and antibody profile of Sjogren's syndrome. Curr Rheumatol Rep,2003,5(4):311-316.
7Mitsiad DI ,Kapsogeorgou EK ,Moutsopoulos HM. The role of epithel:al cells in the initiation and perpetuation od autoimmune lesions: lessons from Sjogren's syndrome (autoimmune epithelitis ). Lupus ,2006,15(5):255-261.