胫骨皮质内纤维结构不良1例

　　骨的纤维结构不良（fibrous dysplasia,FD）又称骨纤维异常增殖症、骨纤维性变或局限性纤维性骨炎等，是一组以骨的纤维组织增生伴有骨化生为特征的类肿瘤疾病，约占类肿瘤疾病的7％〔1〕。FD多发生于髓腔，而发生于骨皮质内的FD极为少见，报告如下。

    1  一般资料

    患者男性，发现右侧小腿肿块4 a余，无明显诱因，右小腿无明显疼痛。查体提示右小腿前侧上、中段隆起，质地坚硬，无压痛，皮温高。足趾活动、感觉正常。血生化检查提示碱性磷酸酶、血沉正常。

    2  影像学资料

    在正侧位X线片（图1）上可见自胫骨结节区至胫骨中段的1/3周径胫骨前方皮质增厚、隆起伴皮质骨内蜂窝样空泡，髓腔轻度狭窄，无明显骨膜反应。MRI（图2、3）提示病变局限于骨皮质内，髓腔内信号基本正常，部分区域皮质病变与髓腔相通，软组织未见明显累及。

    3  手术资料

    经右胫骨前侧入路，切开深筋膜后见上、中段胫骨骨膜周围软组织及骨膜血管增生明显，胫骨前、内侧皮质骨增厚、隆起，皮质完整。考虑骨膜上的血管增生为病灶刺激引起，因此术中予保留完整骨膜瓣并向侧方掀起，广泛切除隆起的病变皮质骨直至髓腔，髓腔内为正常骨髓组织，未见明显病损。四周的切除范围为见正常皮质骨为止。切除过程中见皮质骨松脆，有多量憩室，内含脂样软组织，病变骨与正常骨有明显界限。确认病灶彻底清除后将骨膜瓣修整后缝合（术后片见图4）。

    4  病理资料（图5、6）

    肿瘤组织主要由骨组织与纤维组织构成。低倍镜下见不规则骨小梁排列不规则，骨小梁较厚，骨小梁与邻近骨小梁不呈向心性平行板层排列。多数骨小梁周边被覆圆形、椭圆形或不规则的骨母细胞。骨小梁与骨小梁之间有多量纤维结缔组织，其排列杂乱，呈编织状或网状。间质内血管丰富，管腔部分扩张。高倍镜下见骨母细胞排列不规则，有散在多核细胞，纤维结缔组织内细胞呈梭形，排列欠紧密。毛细血管内皮细胞未见明显增生。 病理诊断：骨的纤维结构不良。

    5  随访资料

    术后患者扶双拐限制负重功能操练，伤口一期愈合，无伤口感染和深部感染。术后严密随访骨缺损愈合情况，X线片显示术后55个月右胫骨骨缺损处愈合。

    6  讨  论

    骨的纤维结构不良（FD）是一组以骨的纤维组织增生伴有骨化生为特征的类肿瘤疾病，其在我国不同的书或杂志中常被称为骨纤维结构不良。FD是以正常骨或骨髓组织被增生的纤维组织替代为其组织病理学特征，其中包括形状不规则的化生的编织骨。骨纤维结构不良多见于5岁左右儿童的胫骨干，表现为骨纤维结构不良由中央到外周逐渐成熟倾向。FD有复发倾向，偶见恶变，而骨纤维结构不良则为自限性疾病。

    61  病  因

    FD的病因尚不十分明确，多数学者倾向于认为基因突变导致骨的瘤样增殖为其主要致病原因。FD病人病变组织中存在Gsα基因活性位点的突变，突变的结果是基因201位点的精氨酸被半胱氨酸或组氨酸取代，从而抑制GTP酶的活性，导致腺苷酸环化酶活性增强和细胞内环磷酸腺苷（cAMP）水平的升高，而细胞内cAMP是有力的促有丝分裂信号，其在细胞内水平的升高可诱导增殖。在胚胎形成早期，发生Gsα突变的细胞以镶嵌模式在组织中分布，组织中受累细胞的比率和分布是由突变发生在发育的某一具体时期决定的，发生于胚胎发育晚期的突变比早期的突变引起较少的细胞突变，且表现型较为温和，即在出手后数月或数年获得Gsα突变导致的是部分病人单发的FD病变，而胚胎形成早期的突变所导致的常是多骨广泛病变、皮肤损害和内分泌的异常。

    染色体畸变也可能是FD的致病原因之一。有学者通过染色体和形态学研究发现，在部分FD病变组织中存在染色体畸变，且这些染色体畸变各不相同，畸变的染色体结构和数目不尽相同。也有学者认为FD是骨的发育异常，骨小梁被纤维组织所代替，即骨骼的一种错构，或骨骼中骨小梁停留在编织状阶段，不形成正常的骨小梁。也有学者认为与内分泌、如IL6等有关。

    流行病学方面，多数学者认为FD无遗传史及家族史。FD常发生于青少年，性别方面亦无明显差异，也有学者认为女性发病较多见。在所有的FD病例中，约30％病人有多发病损，约3％患者有皮肤病变和内分泌紊乱（MAS）。

   62  临床表现

    最常见为髓腔内骨病损，较多累及下肢长管状骨骨干及干骺端，可有继发于骨骼变形后的肢体畸形；广泛弥散的病变常局限于一个肢体或骨骼的一侧。有报道多达2/3的病例发生病理性骨折。多骨广泛病变、皮肤色素沉着（“牛奶咖啡”样损害）合并内分泌异常（性早熟）者，称为MAS（McCune-Albright综合征)，约占FD的3％〔2〕。本症病程发展在发育期较快，成年后较慢，且病变趋于稳定，一般不会出现新的病损。有报道示FD病人中有0.4％～0.5％发生恶变。

    X线表现差异较大，多位于干骺端，表现为透亮病损，由于其含有不成熟骨小梁，因此FD比软组织病损有较深的X线致密度，但比钙化软骨或成熟骨的X线致密度要小，表现为“磨砂玻璃样”的独特征象。病损的边缘清晰，并有薄层的成熟反应骨壳，从而使骨的直径增大。由于FD骨的生物力学性质较差，容易发生形变，因此可有骨骼的畸形。CT可显示FD的病变有均质的现象，MRI对明确病变的软组织侵犯有一定特异性。

    本症FD十分罕见地发生于胫骨皮质内。在正侧位X线片可见皮质增厚、隆起伴皮质骨内蜂窝样空泡，髓腔轻度狭窄，无明显骨膜反应。MRI提示病变局限于骨皮质内，髓腔内信号基本正常，部分区域皮质病变与髓腔相通，软组织未见明显累及。

    63  诊断及鉴别诊断

    FD多发于髓腔，其临床表现、影像学资料以及病理常需与骨化性纤维瘤鉴别。本症FD发生于胫骨皮质内，髓腔并未累及，其影像学表现需与骨上皮样血管内皮瘤相鉴别，后者常以骨皮质溶骨破坏为主，可伴有程度不等的带状反应硬化，亦可伴有软组织肿胀、肿块，病理可见肿瘤内多量卵圆形、梭形或多角形内皮细胞，胞浆内有丰富的嗜酸性颗粒，细胞较大，染色质深，血管腔隙丰富并有吻合倾向。

    64  治  疗

    长期以来，手术治疗几乎是治疗FD的唯一方法，但近年来出现了一些保守治疗的方案，如二膦酸盐，尤其是新一代的帊米膦酸钠已经作为FD治疗的一部分，并已取得令人振奋的疗效〔3〕。二膦酸酯是骨破坏的有效抑制剂，其化学结构来源于焦磷酸盐的核心，它通过不同的分子机制导致成熟的破骨细胞失活，从而减少骨溶解〔4〕。降钙素和1,23（OH）2VD3也已被联合应用于FD的治疗。有研究发现，手术治疗前应用降钙素使骨局部钙化，可以达到减少术中出血的目的。

    FD手术治疗前应尽可能行病变的病理学检查，并根据CT、MRI等分析病变周围骨的条件，从而判断术中、术后发生骨折的可能性，从而选择最佳的外科治疗方案。手术方法包括：刮除、植骨；截骨、刮除、矫形植骨；整段病变骨切除、重建；病变骨段半切除、刮除、植骨等〔5、6〕。单发性FD术后复发可能性较小，多发性FD术后复发较多见，如复发，可再次行更彻底的手术以期治愈。FD术前、术后均不宜行放疗，因有报道提示放疗可能引起恶变〔7〕。

    参考文献：

    〔1〕  Chow LT,Griffith J,Chow WH,et al.Arch Orthop Trauma Surg,2000，120（7~8）:460464.

    〔2〕  Cohen MMJr,Howell RE.Etiology of fibrous dysplasia and Mccunealbright syndrome［J］.Intioral Maxillofac Surg,1999,28:366371.

    〔3〕  Parisi MS,Oliveri B,Mautalen CA［J］.Bone,2003，33（4）:582588.

    〔4〕  Lane JM,Khan SV,OComor WJ,et al.Bisphosphonate therapy in fibrous dysplasia［J］.Clin Orthop,2001,382:612.

    〔5〕  黄长明，王臻.大段异体骨移植治疗骨肿瘤［J］.中华骨科杂志,2000,20（8）:406409.

    〔6〕  Ozaki T,Hillmann A,Bettin D,et al.Intramedullary,antibiotic loaded comented,massive allegrafts for skeletal reconstruction:26 cases compared with 19 uncemented allegrafts［J］.Acta Orthop Scand,1997,68:389391.

    〔7〕  朱晓辉，等.98例四肢骨纤维结构不良临床分析［J］.中国矫形外科杂志，1998,4:329.

   （上海市第六人民医院骨科，200233）