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1 保守治疗是手术疗法的基础
下腰痛治疗方法的选择，取决于明确诊断，以及患者的身体和心理状况。手术及康复治疗各有其指征，绝大多数下腰痛行保守治疗可得到缓解或治愈，换言之，保守治疗是下腰痛的基本疗法，只有在保守治疗无法奏效时，方考虑手术疗法，手术疗法也必须遵循手术适应证。
11 保守治疗是手术治疗前的必经阶段
也就是说，凡需手术者一般均宜先由保守治疗开始。从形式上看，保守治疗对这部分病例并无显效，甚至根本无效，但在这过程中保守治疗起到了如下作用：
111 稳定病情，减缓其发展速度，从而有利于手术的疗效；
112 为术前准备提供了时间，包括增加心搏量、床上大小便训练及术中体位训练等；
113 也只有通过临床治疗实践方能说明或更进一步证实保守治疗无效或无显效而需手术治疗，从而增加了对诊断及手术适应证选择的可信性。
12 保守治疗有利于手术本身
尽管保守治疗可能难以缓解其病理状态，但却可使局部的可逆性病理生理发生改变，诸如局部水肿、列线不正、反应性渗出等减轻或消退，从而有利手术操作，并降低术中意外的发生。
13 保守治疗是术后康复的主要措施
手术本身仅仅是下腰痛治疗的一种手段，尽管其对某些病例的疗效起决定性作用，但如果没有保守治疗作为术后康复过程的主要措施，不仅影响手术的效果，且由于术中在对病变组织切除过程中，使局部的骨与韧带的完整性遭到损伤而有发生意外的可能，尤其是某些对脊椎稳定性破坏较大的手术。术前术后的康复治疗，对增强手术信心与体力、促进手术后恢复，尤其是在配合临床治疗与护理方面具有直接作用。而且手术虽能解除神经根的机械性压迫，但神经根缺血及化学性、炎性介质的释放仍可导致术后腰腿痛等症状存在。术后康复是治疗这类术后疼痛综合征的有效方法。
总之，术后康复训练在脊柱外科手术中占有重要的地位，是减少术后并发症，防止复发，尽快恢复的重要方法。因此，任何一个骨科医生，无论选择何种术式，都必须充分认识到保守治疗对手术疗法的重要性，切忌持单纯手术的观点。
2 手术患者康复方法的选择
21 局部固定与制动
手术是有创伤性的，局部的固定与制动当然也是其恢复的重要因素之一。如此既可减轻手术局部及邻近部位的创伤性反应，又为其创伤修复提供基本条件。
22 超短波治疗
221 作用机理
2211 超短波治疗具有改善血液循环、增强毛细血管通透性的作用，可促进组织充血水肿的消退、代谢废物、炎症产物、致痛因子和细菌毒素的排泄和消除。
2212 可以刺激组织的新陈代谢，使酶的活性提高，氧化过程增强，使损伤组织的修复和肉芽组织的生长加速。
2213 术后采用超短波治疗一方面可以加速无菌性炎症的消散，促进致痛因子的排除，使腰腿痛尽快地缓解，为体疗创造有利条件；另一方面它可以促进伤口愈合，预防伤口感染。
222 具体方法
术后第2 d开始腰腹对置，无热量，每次15 min，每日1次，共治疗12～15次。
23 康复训练
231 必要性
2311 下腰痛患者通过手术仅缓解了病理症状，不能从整体上达到恢复病人正常生活活动与工作能力的目的。手术结束仅仅是康复治疗的开始，不少患者术后疗效不佳甚至复发，与术后康复不利有关。
2312 开放的腰椎椎板切除术在减压彻底的同时会造成椎管内静脉丛和骨创面的广泛渗血，加之对神经组织的牵拉刺激，术后愈合期会在神经根周围形成无菌性粘连，继发神经根活动受限，出现肢体麻木、酸痛。
2313 手术对脊柱后柱的损伤、腰背肌肉的剥离容易导致医源性腰椎不稳，为防止腰椎不稳的出现，以往要求术后较长时间的卧床，但研究显示2周卧床静养肌蛋白合成就会减少50％，这无疑会对腰椎的一个重要的稳定因素——椎旁肌的恢复形成障碍。国外报道全板切除术后远期下腰痛发病率高达30％。
2314 目前临床上针对神经组织术后粘连和腰背肌的废用性萎缩无论是通过手术中覆盖明胶海绵或游离脂肪片或术后药物治疗均无确切效果。
2315 术后腰腹肌和下肢肌的训练可以防止神经根的粘连和肌萎缩无力，增强脊柱的稳定性，同时也是确保手术效果的必要手段。因此，根据手术中减压和组织损伤情况，指导病人进行康复训练是十分重要的。
232 原 则
2321 动静结合原则
手术患者的康复治疗应“动静结合”。“静”是要求患者术后卧床休息3～4周，避免腰椎产生纵向压力，降低椎间盘压力、防止椎间盘再度移位，减轻炎症、水肿和粘连，促进纤维组织形成，是手术患者术后康复的前提。“动”是在术后3～5 d开始作腰背肌锻炼，以疏通气血，强筋壮骨，恢复脊柱的生理功能，防止腰背肌僵硬萎缩。床上“飞燕点水式”或“拱桥式”的锻炼无纵向压力，通过循序渐进、持之以恒的锻炼，使腰背肌力逐步增强，并恢复其功能，是作为巩固疗效预防复发的保证。运动量视患者锻炼后的感觉、反应以及体力因素等而定。
2322 安全心率的计算方法
按上海瑞金医院年龄最大心率预计值计算公式：男性，HR reserve（次／分）=200-07×年龄；女性，HR reserve（次／分）=200-08×年龄。
2323 运动频度
大幅度的运动每周3～4次为宜，鉴于运动效应和积蓄作用，间隔不宜超过3 d，15～20次为运动最低时限，一般必要运动时间，持续有氧运动为20～60 min。
233 时 机
腰部手术后的康复，原则上应以尽早开始为目标，因为早期活动腰背肌可使腰背伸肌肌力尽早恢复，理顺因外伤或手术而打乱的肌纹理，预防肌筋膜粘连，减少日后慢性下腰痛的几率。就腰椎间盘疾病而言，虽然临床上应用腰椎间盘镜手术，经皮髓核取出术等微创手术方法，减少了创伤，但是无论哪种方法，都不可避免地造成了椎间隙变窄，如果恢复运动过早，会加速椎间小关节的退变，造成疼痛，因此把握康复训练的时机就显得尤为重要。
关于术后下床时间问题，医生看法颇有异同，但对术后软组织和骨组织的修复而言，仍以卧床时间略长为稳妥。一般而言，对于单纯间盘手术，术后第1 d开始直腿抬高，第2 d开始腰背肌锻炼，第3 d在医生指导下下地；对于多节段减压或骨质疏松患者，下地时间可延长至第7～10 d；对于植骨的患者，利用配戴支具的方法，部分缩短卧床时间。这些措施，可明显减少一些与长期卧床有关的并发症，如肺部感染、肠梗阻、深静脉血栓及术后神经根粘连等。
24 康复训练指导
采用腰痛模式，对住进医院的下腰痛病人制定整体近期与远期康复计划，进行系统运动再学习指导，通过腰痛基础知识的教育，使病人掌握运动项目、运动方式、运动强度及运动负荷安全指数。并使其充分认识到基本康复或完全康复后，仍应遵照医生健康处方，继续保持原有运动强度，坚持良好的运动习惯，进一步改善腰椎部位血液循环，加强腰腹肌力量，以防止腰痛复发。
241 住院期间指导
训练之前需针对训练后病人可能出现的腰腿酸胀感及伤口牵扯痛等问题作充分的解释和心理辅助治疗，缓解病人的紧张情绪。
2411 被动抬腿
术后当天至第2 d，协助病人被动抬腿练习，抬高幅度20°～30°为宜，1～3次／d，15～20 min／次。以防止脊神经根血肿压迫，促进血液循环。
2412 主动抬腿
术后第3 d，由被动改为主动直腿抬高，双下肢轮换练习，3～4组／d，20～30次／组，坚持练习直到术后3～6个月。直腿高抬训练时可以适当配合作屈颈运动，这样可以随抬高幅度的增大使神经根在其通道中获得最大程度的运动，以防止椎管内神经粘连。
2413 腰围贴墙
术后第3 d，开始戴腰围“贴墙”离床训练，要求背靠墙站立，双足跟、臀部、腰背、双肩、头部触墙2～3次／d，15～20 min／次。对有明显脊柱侧弯的病人更应严格要求，刻苦锻炼，直到纠正不良姿势为止。
2414 推床伸背
术后5～7 d，开始做俯卧“推床”练习，被动腰椎背伸活动。要求先用肘部撑床，小腹部不离开床面，以后再练习直臂双手推床。3～4组／d，20～30次／组。
2415 燕子抬头
术后第8～11 d，开始协助病人腰背肌力“一头起”或“两头起”练习，以俯卧位垫高腹部，使腰椎稍屈曲，做抬起上身与下肢水平位运动，由助力到主动。3～4组／d，20～30次／组。
2416 髋膝伸屈
术后第12～14 d，开始做仰卧位抱膝屈髋屈膝活动。屈髋同时，腰椎在不负重的情况下做屈曲活动。先轮换单脚、再双腿活动。抱膝贴胸的动作不宜过猛，屈髋活动度应逐渐加大，直至贴胸。3～4组／d，20~40次／组。
2417 蹲坐旋弯
术后2周以上，坚持锻炼腰背肌的基础上，可逐渐练习蹲坐、脊柱侧弯、旋转等动作。练习的强度和活动度均应从小到大。2～3次／d，20～30 min／次。练习时间因人而异，开始要有医生在场指导。
242 出院前指导
病人术后半个月即开始，使病人在出院前掌握其长期锻炼的方法。
2421 3个月内运动方式
仰卧位，屈肘屈踝、交替屈膝、斜方击拳、直腿踏步、挺胸拱腰、交替抱膝、仰卧蹬车、直腿上抬、前后摆腿、屈膝挺腰、举臂挺腰、俯撑上体、直腿后抬、船式运动、伏地挺胸。重复10～15次，1～2次／d。根据病人具体情况与运动处方调整每项运动的次数和组数，每个动作间配合呼吸运动，不强行屏气。
2422 康复后长期运动方式
经常性动髋、蹬腿、昂胸下腰和后伸活动，可以选择快步行走、慢跑、太极拳等运动。
25 康复知识教育
术后第2 d至出院前，有步骤地进行医学诊断腰椎椎间盘疾病的方法；健康脊柱与病理脊柱解剖学基础知识；运用身体力学知识指导病人保持睡眠、站立行走、坐位、弯腰和抬物、扭转身体、够物等良好姿势；节省使用腰椎要点；进行住院期间、3个月内及长期运动锻炼方式等腰痛防治基础知识，发放相关宣传册。
（上海交通大学附属第六人民医院，上海市 200233）