CDHorizon器械治疗特发性脊柱侧凸的临床研究△

【摘要】  ［目的］探讨特发牲脊柱侧凸治疗方法，总结应用CDHorizon（CDH）钉-棒系统与钉钩-棒系统的治疗效果。［方法］自2000年1月～2004年1月，采用CDH器械治疗85例特发性脊柱侧凸患者，其中钉-棒系统51例（A组），钉-钩-棒系统34例（B组），比较术前、术后与随访2年冠状面与矢状面的角度及旋转度。［结果］85例患者平均随访3年半，术后及随访2年时冠状面及矢状面矫正率A组明显优于B组（P＜0.05）。术后2年2组冠状面矫正度的丢失有明显的差异。2组患者旋转矫正Ⅰ～Ⅱ度。术前、术后及术后2年，2组Cobbs角自身得分显示术后明显低于术前（P＜0.05），与术后2年随访得分相比无差异（P＞0.05）。［结论］CDHorizon器械是治疗特发性脊柱侧凸比较有效的方法，钉-棒系统较钉-钩-棒系统相比效果更佳。

【关键词】  特发性脊柱侧凸； CDHorizon椎弓根钉； 临床疗效

　　Clinical study of CDHorizon in idiopathic scoliosis∥

　　HAO Dingjun,HE Baorong,LI Yi,et al.

　　Department of Spinal Surgery,Xian Red Cross Hospital,Xian 710054，China
   
　　Abstract：［Objective］To discuss the effective method of idiopathic scoliosis and evaluate the result of screwrod and screwhookrod system.［Method］From January 2000 to January 2004,85 cases with idiopathic scoliosis were treated by CDHorizon instrument.Fiftyone cases were corrected with pedicle screws system only（group A）,34 cases were applicated with pedicle hooks or vertebral plate hooks in thoracic vertebra,while with pedicle screws system in lumbar vertebrae（group B）.The Cobbs angle of coronal plane and sagittal plane and horizontal plane malformation were compared in preoperative score,postoperative score and the score at 2 years followup.［Result］The mean followedup duration of 85 cases was three years and a half.The coronal plane and sagittal plane correction rate of group A was higher than that of group B at postoperative and 2year followup（P＜ 0.05）.There was significant difference between the two groups in loss of correction in coronal plane at postoperative 2 years.Rotation was corrected by Ⅰ to Ⅱ degree in two groups.Compared with preoperative score,the postoperative score decreased significantly（P＜0.05）in two groups.However,there was no marked difference between the postoperative score and 2year followup（P＞0.05）.［Conclusion］Using CDHorizon instrument is a very effective choice for patients with idiopathic scoliosis.Pedicle screwrod system offers a significantly better curve correction compared with screwhookrod system.
   
　　Key words：idiopathic scoliosis;  CDHorizon pedicle screw;  therapeutic result

　　青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是一种复杂的脊柱畸形，运用三维矫形理论与技术治疗AIS的目的就是纠正脊柱的三维畸形，达到冠状面矫形、矢状面恢复生理曲度和轴位消除旋转。CDHorizon（CDH）脊柱内固定系统是目前适用范围最广的脊柱内固定系统之一，其设计以CD系统为基础，比CD系统操作更为便利，生物力学上更加合理，而手术矫形的原则不变。本科2000年1月～2004年1月应用CDH治疗AIS 85例，取得了良好的临床疗效，现报道如下。
   
　　1  临床资料与方法
   
　　1.1  一般情况
   
　　A组：全部应用椎弓根螺钉系统，共51例，其中男21例，女30例；年龄13.7～18.4岁，平均15.3岁，King Ⅰ型9例，King Ⅱ型19例，King Ⅲ型9例，King Ⅳ型8例，King Ⅴ型6例，术前冠状面Cobbs角45°～85°，平均65.6°，矢状面Cobbs角-12°～57°，平均22.5°，椎体旋转按NashMoe分型Ⅰ度14例、Ⅱ度28例、Ⅲ度9例。B组：胸椎应用椎弓根钩或椎板钩，腰椎应用椎弓根钉31例，其中男12例，女19例；年龄13.4～18.6岁，平均15.8岁，King Ⅰ型6例、King Ⅱ型12例、King Ⅲ型7例、King Ⅳ 5例、King Ⅴ型4例，术前冠状面Cobbs角45°～83°，平均64.6°，矢状面Cobbs角-13°～55°，平均21.5°，椎体旋转按NashMoe分型Ⅰ度13例、Ⅱ度12例、Ⅲ度6例。
   
　　1.2  手术方法及术后处理
   
　　1.2.1  术前准备
   
　　术前均行脊柱X线片及bending位X线片，了解脊柱的柔韧性；行肺功能测定，用吹气球法训练肺功能；常规行椎体CT检查，进一步了解椎体的旋转及椎弓根发育情况，测量各胸椎椎弓根长度、直径和旋转角度，选择适当型号的椎弓根螺钉，如果椎弓根螺钉的直径大于测得的椎弓根直径，则选用椎板钩或椎弓根钩。
   
　　1.2.2  手术方法
   
　　手术均采用全麻，后方入路。术中暴露范围包括畸形节段的上下各1个椎体的椎板、棘突、双侧关节突及横突。依据术前标记或肋骨确定椎体节段，明确上下终椎和顶椎。对于CT片上测定胸椎椎弓根小于4.0 mm的34例患者选用椎板钩或者椎弓根钩，除此之外的51例全部选用椎弓根螺钉，椎弓根螺钉采用徒手植入技术〔1〕。咬除进钉点的骨皮质，分别用1.5 mm和2.5 mm的克氏针沿着术前CT测量的角度缓慢锥入，达到术前测量的深度后，停止锥入，球探探测，再用导锥顺着前面制造的钉道小心缓慢扩孔，再次球探探测。最后沿钉道置入螺钉，置入螺钉后在C型臂X线机下透视以确定螺钉位置、长短。预弯CDH棒，用旋棒技术进行矫正，依据情况再用选择性加压以及原位弯棒等技术进行调整。处理植骨床，取髂骨或加用异体骨行固定范围内融合，安装横向连接器。术中行神经生理监护或进行唤醒试验。
   
　　1.2.3  术后处理
   
　　术后伤口引流放置36～48 h，使用抗生素预防感染7 d，术后3～4 d拍摄X线片，检查侧弯矫正情况及钩的位置等，7 d开始坐起并逐渐下床行走，12～14 d出院。出院后佩戴支具3个月。术后每3个月复查1次，1年后每半年复查1次。
   
　　1.3  统计学处理
   
　　所得数据用x-±s表示，行t检验。
   
　　2  结果
   
　　手术时间A组平均为3.7 h，B组平均为4.5 h。平均出血量A组1 400 ml，B组1 600 ml。B组有1例术后3 d皮下感染，对症处理后痊愈，1例随访2年时脱钩，发现后去除内固定。2组病例无死亡及神经损伤等并发症。85例患者随访2～6年，平均3.5年。随访1年以上的所有患者全部获得骨性融合，无额状面和矢状面失代偿。两组术后旋转畸形矫正Ⅰ～Ⅱ度。术后1周及术后2年随访时，冠状面及矢状面矫正率A组明显优于B组;随访2年时，A组冠状面矫正度丢失平均2.5%，B组为5.8%。术前、术后1周及术后2年，2组Cobbs角自身得分显示术后1周明显低于术前（图1），与术后2年随访得分相比无差异（表1～2）。

　　表1  AIS术前、术后及术后2年冠状面Cobbs角（°）情况（略）

　　表2  AIS术前、术后及术后2年矢状面Cobbs角（°）情况（略）

　　图1特发性胸段脊柱侧凸，CDH矫形内固定术锥弓根钉固定到T2椎体（略） 

　　1a.术前冠状位Cobbs角67°；1b.术前矢状位Cobbs角27°；1c.术后冠状位Cobbs角15°；1d.术后矢状位Cobbs角12°；1e.术后3年复查冠状位Cobbs角14°；1f.术后3年复查矢状位Cobbs 角12°

　　3  讨论
   
　　3.1  融合范围的选择及重视融合技术
   
　　正确选择融合范围及重视融合技术是维持脊柱侧凸长期矫正效果的重要因素。脊柱融合后，脊柱的平衡由未融合节段保持，融合节段过长，严重影响脊柱的活动度，过短则会导致术后矫正角度严重丢失。作者依据King〔2〕提出的原则，即根据脊柱侧凸的类型和稳定椎的位置决定融合范围，尽量保留活动的椎体。Ⅰ型融合胸腰弯，Ⅱ型只融合胸弯，Ⅲ～Ⅳ型融合主弯区内所有椎体。必须牢记应用CD技术的基本原则，即：保持或恢复脊柱矢状面排列比矫正冠状面畸形重要;保持冠状面脊柱的平衡比矫正侧凸的角度重要。CD、TSRH及CDH等内固定器械虽是坚强的内固定，在脊柱后部起到撑开、压缩和固定作用，以维持畸形的矫正，直至植骨融合。但其作用都是暂时的，永久性的骨性融合才是保持矫形效果的关键。
   
　　3.2  CDH椎弓根螺钉的应用
   
　　CDH系统具有三维矫正的原理，经椎弓根三柱穿钉可达到对脊柱侧凸的三维矫正目的，较椎板钩增加了矫正的效果，能有效地达到三维矫正目的，提高矫正率，减少脊柱的融合范围。它为侧凸矫形提供了更坚强的固定，是实现真正的三维矫正的基础。在作者的临床实践中已证实，使用CDH钉棒系统较钩棒系统有费时少、固定牢靠及矫形度大等优点。Hammill〔3〕等报道钉棒系统比钩棒系统更好，减少了终椎的倾斜。但由于胸椎的椎弓根解剖特点，如果发生误置，可能会出现严重的并发症。所以胸椎的螺钉置入一直被视为禁区。Suk〔4〕等随访了462例使用胸椎椎弓根螺钉系统的病人，表明胸椎的椎弓根螺钉是安全的。邹德威等〔5〕也进行了类似的报道。作者在术前进行胸椎椎弓根直径的测量，对于直径大于4.0 mm的椎弓根，全部选用椎弓根螺钉，所有病例无神经系统及胸膜血管的并发症。
   
　　生物力学研究和临床应用表明〔6、7〕，相对于椎板构及椎弓根钩，胸椎椎弓根螺钉具有抗拔力、抗扭转强、固定可靠、能提供更佳矫形力等优点。本组的结果亦支持这一点。另外，Lee等〔8〕研究显示直接作用于椎体的去旋转作用，不仅可以达到冠状面、矢状面上，而且同时能达到横断面上，这种通过椎弓根螺钉实现矫形的新技术称之为椎体直接旋转技术。因此，作者主张只要条件许可，尽量使用椎弓根钉，这样可以取得最大限度的矫形力量。本组中有将椎弓根钉一直用到T2椎体。
   
　　3.3  克氏针制备钉道的优越性
   
　　从应用的经验看，1.5 mm直径的克氏针具有很好的弹性及柔韧性，当针头碰到钉道的骨皮质针体会发生弯曲，这样有2个优点：（1）降低了进针力度，不会破坏侧方的骨皮质；（2）提醒术者改变进针方向，使得整个操作过程在克氏针的弹性指导下完成。作者的手术中，使用这样的方法，使得椎弓根螺钉都能准确植入，无相应并发症的发生。
   
　　3.4  CDH的临床特点
   
　　CDH的设计以CD系统为基础，具有：植入物体积小；棒表面光滑更为坚硬；钩和螺钉为开口式设计；通过双头锁紧螺塞使棒和钩或螺钉之间的连接更为容易和安全；从顶部安装，与脊柱解剖结构匹配等优点。CDH置入物低切迹特征，在低龄或瘦小的脊柱侧凸患者，可以避免出现皮肤刺激或皮下滑囊炎及可能造成的严重心理负担。在不减少力学强度前提下，CDH置入物体积得到了减少，这就相应增加了植骨融合的植骨床面积，有利于植骨融合。CDH的钩钉-棒连结使用的自断螺帽为双层内六角，即使折断后仍可使用下层内六角进行钩钉-棒之间的调控，更重要的是术后如发现有神经并发症，可以迅速取出内固定，在需行翻修手术时可以仅去除部分置入物，在保留原部分置入物基础上延长或更改内固定方式。钩型设计简单化和互用性，减少了钩的种类，简化了术中钩的选择。CDH系统与CD系统相比，操作更为便利，生物力学上更加合理，而手术矫形的原则不变，是治疗脊柱畸形的可靠器械。

【参考文献】
  　　〔1〕 郝定均，贺宝荣，吴起宁，等.TSRH器械在特发性脊柱侧凸中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2006，14：1618.

　　〔2〕 King HA,Moe JH,Bradfood DS,et al.The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis［J］.J Bone Joint Surg（Am）,1983,65:13021313.

　　〔3〕 Hammill CL,Lenke LG,Bridwell KH,et al.The use of pedicle screw fixation to improve correction in the lumbar spine of patients with idiopathic scoliosis:is it warranted［J］.Spine,1996,21:12411249.

　　〔4〕 SeⅡ Suk,WonJoong Kim,SangMin lee,et al.Thoracic pedicle screw fixation in spinal deformities:are they really safe［J］.Spine,2001,26:20492057.

　　〔5〕 邹德威，海涌，马华松，等.脊柱侧凸矫形手术治疗的远期随访结果［J］.中国脊柱脊髓杂志,2002,12:912.

　　〔6〕 Suk SI,Lee CK,Kim WJ,et al.Segmental pedicle screw fixation in the treatment of thoracic idiopathic scoliosis［J］.Spine,1995,20:13991405.

　　〔7〕 Suk SI,Kim WJ,Kim JH,et al.Restoration of thoracic kyphosis in the hypokyphotic spine:a comparison between multiplehooks and segmental pedicle screw fixation in adolescent idiopathic scoliosis［J］.J Spinal Disord,1999,12:489495.

　　〔8〕 Lee SM,Suk SI,Chung ER.Direct vertebral rotation:a new technique of three dimensional deformity correction with segmental pedicle screw fixation in adolescent idiopathic scolisis［J］.Spine,2004,29:343349.

作者单位：（西安市红十字医院，西安 710054）