钢板结合异体骨板治疗先天性胫骨假关节5例随访

【摘要】  ［目的］探讨钢板结合异体骨板治疗先天性胫骨假关节的疗效。［方法］自1999年3月以来，共收治先天性胫骨假关节5例，其中男2例，女3例，平均年龄5.8岁，胫骨中段3例，中下1／3 2例，全部采用钢板加对侧骨板双固定。［结果］经3～6年的随访，4例均是经过1次手术实现了假关节骨性愈合，平均愈合时间为5个月，均恢复下肢行走和负重的功能。1例治疗失败。［结论］假关节切除植骨钢板结合骨板内固定治疗先天性胫骨假关节效果好，可以达到骨折的牢固固定的目的。

【关键词】  胫骨假关节； 异体骨板； 植骨

　　Application of armor plate and xenogenic bong plate in treatment of congenital pseudarthrosis of the tibia∥

　　DING ZhenQi,GAO Jun,KANG Liangqi,et al.

　　Department of Orthopedics, the 175th Hospital of PLA,Fu jian,Zhangzhou 363000，China
   
　　Abstract：［Objective］To evaluate curative effect of armor plate and xenogenic bony plate in congenital pseudarthrosis of the tibia.［Method］Five cases of congenital pseudarthrosis of the tibia were reviewed from 1998 to 2004,there were 2 men and 3 women,average age was 5.8（ranged,3～10）years.All the patients were treated by armor plate and xenogenic bony plate.［Result］All of the patients were followed up for more than 3 years（from 3 years to 7 years）,four cases achieved bony union.Average time of bony union was 5 months.The lower limbs resumed walking ability and bear a heavy burden.［Conclusion］Outcome of 4 patients demonstrates that treatment of congenital pseudarthrosis of the tibia with armor plate and xenogenic bony plate is a reliable treatment.
   
　　Key words：pseudarthrosis of tibia;  xenogenic bony platee;  bone graft

　　先天性胫骨假关节（congenital pseudoarthosis of the tibia，CPT）是临床上少见的疾病。Hefti等〔1〕认为CPT是骨科领域一个了解较少、治疗极为困难的疾病。因其病因病理至今尚不完全清楚，常规植骨治疗效果差，复发率高，故一直是骨科领域未能很好解决的问题。作者自1999～2004年采用钢板结合异体骨板治疗CPT 5例，临床疗效满意。
   
　　1  材料与方法
   
　　1.1  病例资料
   
　　本组5例，男2例，女3例；年龄3～10岁，平均5.8岁。左侧4例，右侧1例。胫骨中段3例，中下1／3 2例。初次手术2例，外院手术失败3例，其中1次手术2例，2次手术1例。依照Boyd分型标准，其中Ⅰ型1例、Ⅱ型3例、Ⅲ型1例。
   
　　1.2  治疗方法
   
　　在全麻+持续硬膜外麻醉下，以假关节为中心作胫骨前外侧弧形皮肤切口，于骨膜下显露假关节及两端正常骨骼。先切除假关节周围异常的纤维组织和瘢痕组织，直至显露周围正常的肌肉。然后逐渐切除假关节两端硬化、髓腔消失的骨骼组织，直到断端出血。如仍未见髓腔，使用直径3.5 mm钻头钻通髓腔。依据患肢骨质直径，将备用的异体胫骨骨板〔4〕凿成与所用钢板相似宽度与长度，置于钢板对侧，上下各超出骨缺损范围2～3个螺孔。先在C型臂X线机观察下满意复位，并与对侧肢体比较，恢复肢体长度后，先于钢板上下端各固定1枚螺钉稳定骨折端，再将异体骨板置入对侧，用螺钉将钢板、骨板一体化固定。取自体髂骨骨粒填充于钢板与骨板之间的间隙，夯实，自体髂骨植骨量应以填充空隙为准。术后常规应用抗生素6 d，术后患肢不负重功能锻炼。
   
　　2  结果
   
　　经2年1个月～7年5个月，平均3年6个月的随访。于术后3、6个月、1、2年进行X线片观察，4例骨折均在术后3～8个月获得骨性连接，为了避免发生再骨折或内固定物断裂，在获得骨性连接后开始在支具的保护下逐渐负重行走，均恢复下肢行走和负重的功能。本组4例均是经过1次手术实现了假关节骨性愈合，平均愈合时间为5个月。1例遗留2 cm的胫骨短缩畸形，但胫骨的力线没有明显的异常（图1～4）。1例治疗失败。

　　图1左侧先天性胫骨假关节术前X线片（略） 

　　图2术后第2 d X线片（略） 

　　图3术后3个月X线片（略） 

　　图4术后6个月X线片（略）

　　3  讨论
   
　　CPT治疗中的3个主要问题是：如何获得骨连接、预防再骨折以及治疗肢体短缩。在欧洲小儿矫形外科学会（EPOS）进行的多中心研究中，共有340例患儿进行了1287次手术，平均每例患儿行3.79次手术〔5〕，由此可见该病治疗的难度之大。CPT的手术治疗方法很多，据Boyd统计有23种〔1～2〕，主要的治疗方法有假关节处直接加压、假关节切除加压、髓内外松质骨植骨、钢板内固定、髓内钉固定和植骨、胫骨截骨倒置植入术等，但都无法解决骨皮质萎缩、细小，假关节处成角畸形、易发生再次骨折等问题。采用髓内针固定+自体松质骨粒植骨治疗，植骨骨粒只能松散放置病变段周围，不易夯实，植骨很容易吸收。日后即使骨折端获得连接，但由于胫骨病变段细小，无法支持正常应力，容易发生再骨折。而单纯钢板固定同样存在此问题，而且螺丝钉固定在萎缩的骨皮质上，无法达到正常的抓持力，易使钢板螺丝钉固定松弛，发生成角畸形、骨不愈合。
   
　　采用钢板结合骨板固定能较好的解决上述难题。异体骨板修复骨缺损屡有报道〔3～5〕。所用异体骨板仅除去了骨中的细胞成分及部分蛋白，其无机盐类、胶原等仍得到了很好的保存，据测定，其抗压强度达到500 Pa，在其固定于钢板内对侧后，可以承担原本加载于钢板的应力，从而提高钢板内固定后的稳定性，防止内固定失败〔6〕。由于在骨质两侧固定，增大了骨折处的抗弯及抗旋强度，可以提高钢板内固定的可靠性〔4〕。骨板的基本成分羟基磷灰石在局部可以起到植骨的作用，对治疗切除假关节后遗留的骨缺损有益〔7〕。笔者将其应用CPT的治疗有如下优点：（1）皮质骨是骨生长因子仓库，有很强的骨诱导成骨作用，可促进骨愈合；（2）异体皮质骨板仅经过脱脂处理，其强度和正常存在皮质骨相同，螺丝钉固定其上有很好的抓持力，能解决钢板固定不牢固问题；（3）异体骨板和病变段萎缩的骨皮质形成的腔隙，有利于自体松质骨填塞、夯实，植骨不易吸收；（4）一旦异体皮质骨板和宿主骨融合一体，可使萎缩段的骨干增粗，增加骨折愈合的强度，骨愈合十分可靠，不易发生成角畸形、再骨折等并发症；（5）由于固定可靠，患肢可早期进行不负重锻炼，降低骨折病的发生率。

【参考文献】
  　　〔1〕 Hefti F,Bollini G,Dungl P.Congenital pseudoarthrosis of the tibia:history,etiology,classification,and epidemiologic data［J］.J Pediatr Orthop,2000,9:11.

　　〔2〕 Fraz G,Gerard B,Pavel D,et al.Treatment approaches for congenital pseudarthrosis of tibia:results of the EPOS multicenter study［J］.J Pediatr Orthop（Part B）,2000,2:7589.

　　〔3〕 丁真奇，翟文亮，康两奇,等.异体脱脂骨板加自体腓骨移植治疗前臂节段性骨缺损［J］.中华创伤杂志,2005,21（8）：575577.

　　〔4〕 翟文亮，丁真奇，练克俭,等.钢板结合异体骨板治疗长骨干骨囊肿病理性骨折［J］.临床骨科杂志,2001,4（3）：212214.

　　〔5〕 丁真奇，翟文亮，康两奇,等.肱骨干下段骨折术后骨不连的外科治疗［J］.中华创伤骨科杂志,2005,7（8）：794795.

　　〔6〕 康两期，丁真奇，翟文亮,等.股骨干骨折内侧皮质缺损重建的生物力学研究［J］.骨与关节损伤杂志,2003，18（7）：455.

　　〔7〕 Bauer TW,Wuschler GF.Bone graft materials.An overview of the basic science［J］.Clin Orthop,2000,371：10.

作者单位：（解放军第175医院全军创伤骨科中心，厦门大学附属东南医院骨科，福建漳州 363000）