开放性跟骨骨折

　　闭合性跟骨骨折近年来报道较多，诊治已渐为人们所熟悉。而开放性跟骨骨折相对少见，约占跟骨的3％～11%［1～3］，国外Siebert等［1］(1998)最早报道大宗开放性跟骨骨折(36例)的诊治经验，随后国外报道渐多［2～7］，逐渐引起了人们的重视。国内(1994～2006)仅见5篇文章报告，且均为回顾性分析，病例数较少。但由于开放性跟骨骨折多为合并伤，且因足跟部骨软组织解剖特殊，处理较棘手，预后较差，常出现严重感染或截肢，目前尚无针对此种情况的专门诊断分类与治疗来指导临床，本文现就国内外进展作一文献复习。
   
　　1  应用解剖
   
　　跟骨是一个不规则的矩形体，前窄后宽，共有4个关节面，为人体最大的跗骨，在人体负重和行走中起着非常重要的作用［1～3］。跟骨周围软组织层覆盖较少，外侧相对更簿，自上而下移行于足底，皮肤移动性渐减小，内侧相对较厚，不易移动，足底为一种特殊的具有分隔的脂肪组织层(跟骨垫)，与跟骨连接较紧，其为吸收震荡的关键，跟骨骨折时(尤其是开放伤)，此结构破坏，致移动性增加：可导致萎缩或溃疡形成，不幸的是，这种特殊结构损伤后极难恢复到以前功能［2，4，5］。
   
　　在跟骨的外侧方，有腓骨肌腱于腓骨的后下方通过跟骨外侧滑车附着于第5跖骨，在腓骨肌腱的深面有跟腓韧带和距腓韧带，此二韧带在矢状面上形成约70°～140°的角度，腓骨肌腱的后方为腓肠神经，其最固定的位置在外踝尖端上方10 cm处，与跟腱的外侧缘毗邻，并于外踝侧后方1～1.5 cm处与肌腱相交，前行于第5跖骨基底部分成足背、足底分支。足外侧方血供系由腓动脉及其分支供应，此动脉大约位于腓骨肌腱后下方1 cm的位置，并与之有大致相同的走行。在内侧，屈肌支持带于跟骨的内侧面与内踝后下方间隙，其筋膜增厚部和跟骨内侧面形成骨性纤维管—踝管，由小腿经内踝后方至足底的屈拇长、屈趾长、胫骨后肌腱及胫后神经、血管分支通行于其间。胫神经分出的跟内侧支即穿屈肌支持带于不同水平分布于足跟的内侧与后面。其中屈拇长肌腱位于血管神经的后方，行走于载距突下方的骨沟内，屈趾长肌腱则在神经血管的前方，直接位于载距突的内侧方，胫后肌腱则在屈趾长肌腱的前方［8］。
   
　　上述结构在开放损伤时极易遭到破坏，同时在内、外侧入路手术时也有损伤可能，熟悉此区域软组织解剖有利于对开放性跟骨骨折的处理。
   
　　2  诊断与分类
   
　　开放性跟骨骨折常是高能量损伤，主要为交通事故和高处坠落伤，部分为严重挤压伤，足部软组织损伤严重，常有明显的伤口污染，且多合并有身体其他部位损伤。在对开放性跟骨骨折作出诊断前应全面综合了解患者伤情，尤其是伤口暴露情况(泥土、海水、谷仓附近等)［3］、Ⅰ期急救处理情况，并做全身系统检查，以便为后面的处理掌握好时机、方法、顺序等［1～3,5,6］。
   
　　对跟骨部位的开放伤分类，目前无一致特定的方法，仍然采用的是Gustilo传统的分类，即Ⅰ型，伤口不足1 cm，软组织损伤轻；Ⅱ型，伤口超过1 cm，中度污染，软组织中度损伤，轻或中度碾挫伤；Ⅲ型，软组织损伤广泛，伤口一般>10 cm，污染严重，其中ⅢA型，骨折处尚有充分的软组织覆盖；ⅢB型，软组织广泛缺损，骨膜剥离；ⅢC型，存在血管神经损伤。此种分型对预后有一定判断意义［1,3～7］。但Gustilo分类主要是针对长骨开放伤设计的，如：合并股或胫动脉、神经损伤的开放伤与有足跟部腓动脉、神经损伤的开放伤的伤情轻重是不同的，足跟垫撕脱或缺损的处理远比有附近小神经血管损伤困难［３］。由于跟骨位于距骨的外侧，为偏心性负重，当暴力来自不同方向产生不同的伤口撕裂，如轴向负荷巨大时，迫使跟骨强烈外翻，内侧皮肤受牵拉而撕裂［5］，而垂直负荷则可导致足底伤口，复杂挤压伤或穿透、砍伤时则可导致不同伤口及跟垫撕脱等［9，10］，但多以内侧伤口常见［３,5,6,9,11］。故伤口位置、软组织损伤具体情况、污染轻重在跟部对预后的影响较大。Lawrence等［12］结合伤口位置和Gustilo分类设计Ⅱ型分类，A型：简单线型伤口，长度5 cm以内，无神经、血管损伤；B型：包括脱套伤，有神经、血管损伤，长度>5 cm的，或需要游离组织移植的。
   
　　关于骨折的分类各学者报道的还是以Sanders的CT分类法［1，4～7,11］，也有用Essexlopersti及Burdeaux分类法［2，３］。Lawrence等［7］则提出按损伤能量轻、重划分，这些分类法均有其临床意义。由于开放性跟骨骨折损伤暴力大，常常骨折较粉碎，多为Sanders Ⅲ、Ⅳ型或Essexlopersti Ⅲ型［1～4］，常有软组织损伤的干扰，预后也常因软组因素而受影响［３,5～7］。恰当判断预后的分类尚需制定。

　　3  治疗方法

　　3.1  Ⅰ期处理

　　3.1.1  一般处理  开放性跟骨骨折的初期处理十分重要［1～7］。除了对患足进行常规检查外，由于此类患者多为高能量致伤，所以必须注意是否伴有其他脏器损伤［1～3］。在其他严重合并伤伤情判断准确后，要尽快进入创口的处理。如：消毒敷料覆盖伤口，后足临时制动，破伤风预防治疗等。对创口的正规冲洗非常有用，要反复进行，冲洗液可用枯草杆菌抗生素盐溶液等。冲洗时具有一定压力，最好用脉冲冲洗器进行冲洗，冲洗液总计应达6～10 L［3,9,10～12］。并根据伤口类型(泥土、海水、谷仓附近等)［3,4］暴露情况选用抗生素静脉输液，对Ⅰ、Ⅱ型伤口可采用一代头孢，Ⅲ型伤口采用一代头孢加氨基糖甙类。严重污染伤口可使用青霉素(400万U／6h)控制梭状芽胞杆菌［3，9］。

　　3.1.2  软组织处理  在反复冲洗后，软组织的清创和是否Ⅰ期覆盖是决定预后的重要问题［1～4，6～11］。对于不同程度的软组织损伤，应采用不同的治疗措施。对于Gustilo Ⅰ、Ⅱ型伤口，常可直接缝合。Ⅲ型伤口的处理较为困难而且预后不一，不同学者经验不同。尤其是ⅢB、ⅢＣ型创口，软组织损伤严重，需要广泛、彻底清创，常需植皮或皮瓣移植以覆盖创面。因严重开放性跟骨骨折感染的发生率较高，Ⅰ期皮瓣移植的危险性较大，因此多数学者不主张清创后就进行［3，6，10，11］，可用皮肤替代物临时闭合伤口，48～72 h后再决定如何覆盖软组织，或在局部创面干净后尽早移植，以减少感染的机会。

　　3.1.3  骨折的处理  是否Ⅰ期就行骨折仔细整复内固定各学者观点不同。Siebert等［1］报告6例开放性跟骨骨折行Ⅰ期开放复位内固定，全部出现局部并发症。Heier等［9］对32例开放性跟骨骨折在积极的清创手术后即进行骨折开放复位内固定，认为除了Gustilo Ⅲ型骨折以外，Ⅰ期开放复位内固定是一种安全有效的方法。但大多数学者都认为：决定预后最重要的因素是软组织损伤程度，而不是骨折的Ⅰ期固定情况。不适当的固定有可能会进一步加重软组织损伤，要尽量避免［1～4,11］。可于急诊进行闭合复位石膏固定，或外固定架固定，或联合使用克氏针、拉力螺钉等小型内固定物进行固定，并不会出现过多的合并症。如：McGarver等［2］报道Ⅰ期伤口覆盖Ilizarov架外固定33例病人，无深部感染患者，仅9例浅表伤口感染或针道感染，1例皮肤坏死。而常规固定和关节融合应当推迟到软组织稳定后［1～4，6，7］。而对Gustilo Ⅰ、部分Ⅱ型骨折，特别是伤口在内侧时，经恰当清创后，即可从外侧进行开放复位内固定手术较为安全［10，13～7］。Thornton等［4］最近报道29例(31足)开放性跟骨骨折，有内侧伤口27例，4例在外侧。有29％的伤口并发症，27例内侧伤口中9例行经皮内固定，2例发生深部感染而截肢，7例后期植皮或皮瓣转移治愈。内侧伤口用常规外侧入路钢板固定的有8例，出现5例伤口问题，均为最初创口>4 cm的。4例外侧伤口中2例出现并发症。其认为：开放性跟骨骨折患者的骨折固定应据伤口位置、大小来决定，一般<4 cm的可清创彻底后Ⅰ期传统内固定，反之只能行外固定架或经皮内固定方式。

　　3.2  Ⅱ期处理

　　3.2.1  软组织处理  Ⅰ期急诊不能处理的创口，在创面干净后要尽早闭合，Godina等［14］指出最佳的覆盖时间应当在开放伤后3 d内完成。所以在多次清创之后应当尽快完成伤口的覆盖。对于Ⅰ、Ⅱ型伤口，多可直接缝合或仅需植皮就可解决；但Ⅲ型伤口则常常需要组织移植覆盖。临床常用局部组织瓣或游离组织瓣重建软组织缺损。皮瓣移植有多种方法，各有其优缺点，应根据软组织缺损的部位和面积等进行选择。应用较多的是足跟周围带血管神经蒂的转移皮瓣。但由于在开放性跟骨骨折时(尤其Gustilo Ⅲ型开放伤)，多伴有足部或踝关节周围的软组织损伤，所以在软组织重建时不便或很少使用局部组织瓣。此种情况可选用小腿部的各种转移皮瓣(小腿内、外侧皮瓣)或大腿(股直肌、股薄肌皮瓣等)，甚至远处的臀部带蒂皮瓣［1～5］。Thornton等［4］报道应用小腿内侧皮瓣及应用带肌肉腓肠神经伴行动脉皮瓣治疗均获得较好效果。在足跟部由于行走穿鞋等需要，带感觉的皮瓣将更有利［4］，此观点最早由Masquelet等［15］提出，皮瓣血供是由小腿浅表感觉神经的伴行血管供应。随后一些带神经的肌皮瓣被广泛用于重建小腿的软组织缺损。如：Yildirim等［16］报告应用远基底腓肠神经皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎的成功经验，Koski等［17］报告腓肠神经皮瓣治疗开放性跟骨骨折疗效可靠。
   
　　总之，皮瓣修复时应遵循就近避远，就简避繁的原则。移植的皮瓣应具有致密耐磨、不易滑动及有感觉功能等特点，其中具有感觉功能是防止溃疡发生、获得良好远期疗效的重要条件［4，15～17］，因此应尽量选用带神经血管蒂或能吻合皮神经的感觉皮瓣。

　　3.2.2  骨折的处理  一些Gustilo Ⅰ、Ⅱ型伤口(尤其位于内侧的)，彻底清创后可Ⅰ期进行有效内固定(钢板、螺钉)［2，4，6，7］。有部分伤口则在反复清洁后也多可在伤后数日内完成伤口的闭合，此时(多在伤后7～14 d之间)则可行常规经外侧延长L切口进行切开复位接骨板螺钉固定［1,3,9,11］，以尽早开始踝关节和距下关节的康复。不少学者报道的疗效与闭合骨折接近［3,5,8,9,12］。对合并Gustilo Ⅲ型伤口的骨折类型多为Sanders Ⅲ和Ⅳ型骨折，常因软组织损伤严重，重点是针对软组织损伤的治疗，Ⅰ期则多主张用各种内固定方式或外固定架固定，留在Ⅱ期再行细致整复处理的机会不多，故在Ⅰ期应尽可能将骨折整复好，保持跟骨外形、力线及关节面的恢复，也给以后行关节融合带来益处。Lawrence等［5］针对伤后不同时间段的特点，将开放性跟骨骨折的治疗过程分为3个阶段：0～10 d为软组织治疗期；7～21 d为骨软骨修补期；21 d以后为重建期。

　　3.3  其他处理

　　3.3.1  骨缺损的处理  一些学者［2，18］认为骨移植能够对塌陷的关节面及骨块起到支持作用，并可刺激骨折早期愈合。而另一些学者［6,7,19］则认为跟骨为网状多孔结构(松质骨为主)，血循环丰富，内固定只要对皮质区域达到较好对位，留下的小间隙无需植骨，而植入的骨块不易稳定，尚可产生移位压迫神经和肌腱的并发症，甚至增加感染的机会。目前观点尚不一致，但对严重骨缺损的还是主张植骨，尤其是带血供的骨肌皮瓣移植有利于跟骨功能恢复。

　　3.3.2  是否Ⅰ期截肢  关于是否Ⅰ期截肢应慎重，主要是看保肢条件和意义，对Gustilo ⅢＣ型和少数ⅢB型关节塌陷及粉碎性骨折，同时伴有严重挤压伤或下肢多发性毁损伤者，常因后期并发症较多，治疗时间长，最终结果不好，可行截肢处理［6］。而对于后足部软组织覆盖毁损严重者，无恰当皮瓣覆盖，最终效果都不好，可考虑截肢［1］。加上目前假肢制作水平已越来越高，在考虑伤情、经济、社会多方面条件下，综合制定第1次手术治疗方案，可为患者带来益处［1～3］。

　　3.3.3  是否行Ⅰ期距下关节融合  部分Sanders Ⅳ型开放性跟骨骨折，由于骨折粉碎、缺损严重，很难达到整复关节面的目的，而执意整复的内或外固定物常影响软组织的修复，其最后功能仍很差，可早期行距下关节融合术［20，21］。而将主要目的放在恢复跟骨正常的长、高和宽度，尽最大可能挽救跟骨功能，也有利于集中精力处理软组织伤。

　　3.3.4  感染及其处理  文献报道的开放性跟骨骨折的浅表和深部感染总的发生率约为7.7％～37%［1～7,9,11］。常见原因有：清创不彻底、软组织损伤严重、骨和内固定物外露等。最主要的预防方法是彻底清创(甚至在低倍放大镜下清创)［2］，感染初期多为表浅性，应反复清创，内固定物一般可不拔除，除非发生骨髓炎。并尽早进行创面覆盖。适时进行细菌、药敏培养，抗生素应用通常不少于6周。Benirschke等［22］经上述处理后感染得到控制，最后均愈合，无截肢患者。Brenner等［23］对比了复杂足部创伤早期软组织覆盖(120 h以内)和开放性跟骨骨折延期骨折固定软组织覆盖的感染率，发现前者总感染率仅7.1％，要远低于后者的19．2％。跟骨骨髓炎一旦发生，很难处理，应拔除所有内固定物，彻底冲洗清创(加用冲洗管)，且需更长时间静脉应用抗生素。若需皮瓣覆盖，应考虑远处皮瓣转移，因邻近组织已受影响，不能应用局部转移皮瓣。感染后是否进行保肢、截肢还是进行跟距或三关节融合应根据感染控制后的残留情况决定。

　　4  结论
   
　　开放性跟骨骨折尽管相对少见，但是一种极为严重的损伤，总的随访结果不能令人满意，如：Siebert等［1］报道36例(5年内)开放性跟骨骨折病例，有>60％的有伤口并发症，17例Gustilo Ⅲ型开放伤中9例发生骨髓炎或关节内脓肿(5例截肢，1例行关节融合)，多数患者有严重功能障碍和慢性疼痛。对开放性跟骨骨折的治疗最大的难点主要来自于严重的软组织损伤及其所带来的不良后果。综合文献报道［1～7,9～11,13～20］有下述特点：(1)多为高能量损伤，伴发损伤较多，决定治疗时应全面综合考虑；(2)Ⅰ期治疗的重点是保护、保留有活力的软组织，避免感染。急诊进行小型内固定不会增加合并症，但常规固定或关节融合应当推迟到软组织稳定后；(3)Gustilo Ⅰ型损伤的治疗结果较好，在软组织肿胀消退后可以ORIF，Gustilo Ⅱ型者的结果报道不确定，Gustilo　Ⅲ型骨折并发症较高，尤其是ⅢＢ，ⅢC型骨折常常需要皮瓣覆盖，而且骨髓炎、截肢比例高，应当避免进行内固定；(4)伤口位于内侧(尤其<4 cm)，可考虑Ⅰ期内固定，随访结果较好，而位于跖侧或广泛伤口患者结果较差。
   
　　总之，开放性跟骨骨折是一种复杂损伤，由于目前报道的病例有限，治疗上许多方面还存在争议。关于开放性跟骨骨折的软组织损伤分型、骨折分型、治疗细则都尚需要进一步探索、规范。如何恰当地兼顾软组织损伤处理和骨折复位，进一步降低伤口感染和骨髓炎等的发生率，提高临床疗效，都待于临床上进一步研究。

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作者单位：(暨南大学医学院第三附属医院 珠海市人民医院创伤骨科，广东珠海 519000)