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【摘要】 ［目的］探讨高能量创伤所致长管状骨骨折的临床分型及手术治疗。［方法］自2001年至今长管状骨骨折病人76例按受创伤能量大小和骨折类型分为两组，高能量创伤所致长管状骨骨折组36例，低能量创伤所致长管状骨骨折组40例。所选病例中男性50例，女性26例。年龄18～55岁，平均31.3岁。其中股骨骨折17例，肱骨骨折18例，胫腓骨骨折41例。开放性骨折28例，闭合性骨折48例。高能量创伤组中对于骨两端结构相对完整的病例多数采用髓内钉有限内固定，少数采用长柄钢板做桥式固定；对于合并有骨的一端或两端有纵向爆裂骨折的病例采用螺丝钉加钢板桥式固定的方法固定。低能量创伤组采用带锁髓内钉和加压钢板内固定。2组病人手术后予以外固定4～10周，然后在医生指导下功能锻炼。［结果］所有病例均获随访，平均随访18个月。按长管状骨骨折术后功能评价标准将术后关节功能分为优、良、一般Ⅲ级，结果高能量创伤组手术后优良率83.33％，低能量创伤组手术后优良率95.00％。［结论］高能量创伤所致长管状骨骨折的手术治疗有一定困难，预后较低能量创伤所致骨折差。但只要根据骨折的不同类型，选择合适的内固定方式，结合适当外固定及合理的功能锻炼，仍能取得较为满意的疗效。
【关键词】 高能量创伤； 长管骨； 骨折； 手术
Surgical treatment of long bone fracture caused by high energy trauma∥
MA Yongdong, LIN Wenmao, REN Qunzhou, et al.
Orthopedic Department, Xinjiang Bingtuan Hospital, Urumqi, Xinjiang, 830002, China
Abstract：［Objective］To study the surgical treatment of long bone fracture caused by high energy trauma.［Method］Seventysix patients with long bone fractures were divided into two groups based on energy intensity and fracture types: group A, long bone fractures caused by high energy trauma (36 cases); group B, long bone fractuers caused by low energy trauma (40 cases). For group A, intramedullary nail limited fixation was used for cases with relative integration of two ends of bone, and long DHS plate for bridge fixation in a few cases; if one or both ends of bone showed bursting fracture, screw and plate were adopted for bridge fixation. For group B, intramedullary selflocking nail or compression plate fixation were applied. Four to ten weeks external immobilization and subsequent rehabilitation measures were taken postoperatively. The results were evaluated. ［Result］All cases got followup with average 18 months. Functional results were excellent and good of 83.33% in group A, while 95.00% in group B. There were one case of delayunion in both groups; 5 cases with joint pain and limitation of activity in group A and 1 case in group B; 2 cases with limb shortening in group A.［Conclusion］Surgical treatment of long bone fractures caused by high energy treauma was more difficult and its prognosis is worse than that caused by low energy trauma with no statistically significant difference(P>0.05). Satisfactory results can still be possible if suitable fixation, adequate external immobilizaiton and rational rehabilitation measures were choosed case by case according to the different fracture types and impaired soft tissue.
Key words：high energy trauma; long bone; fracture; operation
随着我国社会发展和人们生活工作方式的转变，交通伤发病率逐年上升，其中高能量创伤的比例增加尤为明显。高能量创伤形成的机制比较复杂，既有直接冲击损伤，同时又有肢体位置变化带来的复杂损伤。除了发生合并损伤较多外，骨折波及范围大且粉碎严重，对局部组织造成的创伤程度也较严重，多合并严重的软组织损毁，给治疗带来诸多困难。作者自2001年至今收治的高能量创伤所致长管状骨骨折病人中手术治疗者36例。将同期手术治疗的低能量创伤所致长管状骨骨折病例40例作为对照组。现将两组病人情况回顾总结如下。
1 临床资料和方法
1.1 病例选择标准
有高速冲击伤等高能量创伤病史，根据《坎贝尔手术学》中长骨骨折分类(OTA)属于“阶段性骨折”的病例，以及骨骺骨折分类(SUD)中U2、D0到D2型的病例，收入高能量创伤组［１］。同期无明确高速冲击伤等高能量创伤病史，骨折类型较单纯的病例收入对照组。为便于疗效对比，未将合并有多处骨折的病例收入以上两组。
1.2 一般资料
自2001年至今共诊治高能量创伤所致长管状骨骨折病人中手术者36例，男性21例，女性15例，平均31.3岁。其中股骨骨折9例，肱骨骨折11例，胫腓骨骨折16例。开放性骨折23例，闭合性骨折13例，所有病人均为交通伤。随机选取同期手术治疗的低能量创伤所致长管状骨骨折病例40例作为对照组，其中男性29例，女性11例，平均年龄34岁，其中股骨骨折8例，肱骨骨折7例，胫腓骨骨折25例。开放性骨折5例，闭合性骨折35例。以上两组病人均不合并有其他部位骨折。
1.3 治疗方法
高能量创伤组：受伤到手术时间3～14 d，平均7 d。作者将本组病例归纳为３种类型：Ⅰ型，骨折波及骨干大部分，粉碎严重，但骨两端结构相对完整，无爆裂。此类病人多数采用髓内钉有限内固定，少数采用DHS等类型钢板固定(选长柄钢板，做桥式固定)，对于无大移位的部分不做手术剥离显露，术后石膏或牵引外固定6～10周。Ⅱ型，在Ⅰ型的基础上，合并有骨的一端或两端有纵向爆裂骨折，如股骨、肱骨髁间骨折，此型骨折采用螺丝钉加钢板桥式固定的方法固定，对于位于钢板中段的骨折不做骨膜剥离，也不做螺丝钉固定，通过术中X线透视保证远近段对位对线，两端加以固定。术后患肢制动4～8周。Ⅲ型，高速撞击所致近关节处的粉碎，多见于胫腓骨，创伤范围不一定很大，但局部软组织损伤严重，因为靠近关节，所以治疗难度大。手术中仔细清理关节内游离骨，对较大骨折块可选用解剖型钢板、螺丝钉或克氏针内固定，外固定4周，开始在医生指导下进行小幅度的关节功能锻炼。
低能量创伤组(对照组)：受伤到手术时间0～7 d，平均3 d。采用带锁髓内钉、加压钢板螺丝钉等AO内固定系统手术。手术后无须外固定，制动4周，可以早期在医生指导下不负重行关节功能锻炼。
2 结果
所有病例均获随访，平均随访18个月。综合国内临床常用的长骨骨折疗效评价标准［2～4］，将疗效分为Ⅲ级。优：关节活动范围恢复正常，无疼痛、无畸形，肢体短缩<1 cm；良：关节活动范围受限少于50％，偶有疼痛，无畸形，肢体短缩<2 cm；一般：关节活动范围受限>50％，常有疼痛，成角畸形<10°，肢体短缩<3 cm。对骨折疗效按以上标准记录，结果见表１。对于骨折延迟愈合、肢体短缩、关节功能障碍等并发症情况分别进行了统计，结果见表2。
表1 两组病人手术疗效比较（略）
表2 两组病人骨折术后并发症比较（略）
对上表得出结果，经过计算机卡方检验，手术治疗两组之间总体疗效(优良率)无显著性差异，P>0.05。高能量创伤组(研究组)上述3项并发症发生率高于低能量创伤组(对照组)，差异也没有显著性，P>0.05。
3 讨论
通过对以上临床部分典型病例的分析，作者认为高能量创伤所致长管状骨骨折患者伤情复杂，合并软组织损伤严重，预后较低能量创伤所致长管状骨骨折患者差，这是由损伤程度和性质决定的。但只要正确掌握骨折治疗的原则，合理选择手术固定时机和方式，疗效还是可以提高的。从并发症发生的情况看，骨折延迟愈合与畸形愈合发生率并无明显差别，但关节功能障碍发生率有明显增加，可能原因有：(１)软组织损伤严重，给康复造成困难;(２)手术固定并不足以满足过早的功能锻炼;(３)手术造成医源性关节损伤。例如髓内钉固定肱骨骨折，采用顺行穿钉易造成腋神经损伤及肩袖损伤［５］，作者采用逆行穿钉的方法，并未发现有以上并发症。
对于管状骨骨折的手术可供选择的方案很多。骨折治疗的AO原则要求对骨折及其相关损伤的“个性”有正确的了解。初期的治疗目的为解剖复位、重建稳定性，同时保存血液供应，使患者及患肢早期活动。但随着对骨折愈合机制的理解，对软组织重要性的接受，及对骨与内固定材料相互作用的进一步了解，更要求把骨折的处理作为一个整体进行全面考量。手术干预的时间及方式必须取决于周围软组织的损伤程度及患者的生理需求［６］。高能量创伤所致长管状骨骨折患者临床特点是软组织损伤严重，骨折范围大，骨折稳定性差。所以作者在处理这类病人时，主要有以下经验体会：(1)手术时机的选择应慎重，由于软组织损伤严重，而且患者全身情况多不稳定，所以，手术应在全面评价后开始。从本组的情况看，高能量创伤所致长管状骨骨折患者平均手术开始时间(7 d)较低能量创伤所致长管状骨骨折(3 d)晚；(2)无论采取何种方式固定，都应尽可能减少手术对骨骼血运的破坏，所选择的固定方式正确与否将成为影响骨折愈合的主要因素。这一理念已得到了“AO原则”和“BO理念”共同的认可。特别是对于高能量创伤所致长管状骨骨折，更应加强对软组织血运的保护。作者多采用髓内钉固定、桥式钢板内固定或是微侵袭钢板接骨术的手术方法，创伤小，对骨骼血运的破坏小，基本达到了早期复位、稳定骨折、及早恢复功能锻炼的目的［7～9］。但应注意，以上手术要求术中必须有X线透视以确保骨折对位对线准确。
在综合评价外科医师的能力、设备和物力以及患者具体情况的基础上，对骨折及伴随软组织损伤的范围和类型进行分类有利于确定最佳的治疗方案。高能量创伤所致长管状骨骨折根据长骨骨折OTA分类属于“阶段性骨折”以及SUD分类法中S2、U2、D0到D2型，稳定性差，合并软组织损伤严重。目前针对高能量创伤所致长管状骨骨折的分类尚无标准。作者根据临床经验尝试将其分为Ⅲ型，除具备高能量创伤所致长管状骨骨折共同特性外，Ⅰ型骨折波及骨干大部分，粉碎严重，但骨两端结构相对完整，无爆裂，属于长骨骨折OTA分类中“阶段性骨折”类。此类病人宜采用髓内钉固定或桥式钢板固定或是微侵袭钢板接骨术的方法固定。Ⅱ型骨折在Ⅰ型的基础上，合并有骨的一端或两端有纵向爆裂骨折，如股骨、肱骨髁间骨折，属于SUD分类法中D0、D1型(骨干型)，此型骨折采用螺丝钉加钢板桥式固定的方法固定较好。Ⅲ型，高速撞击所致近关节处的粉碎，属于SUD分类法中S2、U2、D2 三种亚型，表现为关节内不稳定骨折，多见于膝、踝关节，如胫骨平台粉碎性骨折，创伤范围不一定很大，但局部软组织损伤严重，因为涉及关节，所以治疗难度大，可选用解剖型钢板或简单用克氏针内固定。
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作者单位：(新疆兵团医院骨科，乌鲁木齐市 830002；新疆兵团农六师奇台医院骨科，新疆 奇台县 831800)