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【摘要】 ［目的］总结胫骨平台骨折手术治疗的临床结果，分析影响术后疗效的相关因素，探讨有效的防范措施。［方法］回顾分析本院2000年2月～2005年4月收治的107例胫骨平台骨折手术后患者资料，其中，男62例，女45例。骨折类型按Schatzker分型［1］，其中I型2例，Ⅱ型37例，Ⅲ型29例，Ⅳ型22例，V型10例，Ⅵ型7例。除I型2例采用空心加压螺钉固定外，其余均采用开放复位、钢板螺钉内固定、塌陷缺损处自体或同种异体骨植骨。对术后疗效及影响的相关因素进行分析。［结果］107例获得随访，平均随访时间27个月(9～64个月)，功能评价采用Hohl膝关节功能分级系统［2］，临床结果优良率达到85.98％，术后发生明显并发症有9例(关节僵硬1例，创伤性关节炎8例，其中包含关节面重新出现塌陷4例)。［结论］外科手术是治疗胫骨平台骨折十分有效的方法，术中骨折的解剖复位、稳定的内固定、术中尽可能保护和修复附属软组织结构、术后正确的关节功能康复治疗是影响患者术后疗效的主要因素。
【关键词】 胫骨平台； 骨折； 内固定
Discussion of influencing factors therapeutic effect in the operative treatment of the fracture of tibial plateau∥
WUANG Kai，CHE Biao，ZOU Kai,et al.
The Traumatic Orthopacdics of Chang Hang General Hospital，WuHan，430010,China
Abstract：［Objective］To evaluate the result of operative treatment of tibial plateau fracture and analyze its related factors of influencing the therapeutic effect and provide effective prevntional measures.［Method］Totally 107 cases(male 62 cases;female 45 cases) of tibia plateau fractures were operated with internal fixation from Feb. 2000 to Apr. 2005 in our hospital. According to Schatzker classification，there were typeⅠfracture 2 cases，typeⅡ 37 cases，typeⅢ 29 cases，type Ⅳ 22 cases，type Ⅴ 10 cases，type Ⅵ 7cases.TypeⅠfractures were treated with cannulated screws，other type fractures were performed with open reduction and internal fixation with buttress plates and autologous and/or allograft bone grafts. Therapeutic effect and its related factors were analyzed concomitantly.［Result］The 107 patients were followed up for 9～64 months(averaged 27 months).The clinical results were assessed according to Hohl scale for knee joint.The excellent and good results was 85.98%.There were obvious complications articular stiffness 1 cases and traumatic arthritis 8 cases including tibia plateau articular depression 4 cases.［Conclusion］Surgical operation is effective methods of treating tibia plateau fracture， The complete fracture reduction suitable internal fixation a good protection and recovery of the soft tissue of the knee joint structure，and correct and effective function rehabilitation are the significant measures for good therapeutic effect in the treatment of tibia plateau fracture.
Key words：tibia plateau; fracture; internal fixation
胫骨平台骨折是一种比较常见的关节内骨折，其中占总体骨折的1％，其常见于轻微创伤后的老年人及遭受高能量创伤的青中年人。如治疗不当常导致膝关节疼痛、创伤性关节炎，关节僵硬、关节不稳等并发症，满意的治疗效果是获得一个对位良好稳定、力线正常、活动正常且无疼痛的膝关节。目前，绝大多数学者主张对胫骨平台骨折原则上鼓励采用手术恢复胫骨平台关节面的平整，有效的内固定和早期的功能康复。本院自2000年2月～2005年4月共收治107例且采用手术治疗的胫骨平台骨折患者，其术后疗效稳定，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共107例，男62例，女45例，年龄17～76岁，平均46.8岁，骨折按Schatzker分型［1］： Ⅰ型(单纯外侧髁骨折)2例；Ⅱ型(外侧髁劈裂塌陷)37例；Ⅲ型(单纯中央凹陷型)29例；Ⅳ型(内侧髁劈裂)22例；Ⅴ型(双侧髁骨折)10例，Ⅵ型(外侧髁骨折合并后端及骨干骨折)7例。致伤原因：车祸伤77例，高处坠落伤18例，摔伤12例。其中闭合性损伤103例，开放损伤4例，合并交叉韧带损伤4例，半月板损伤19例，膝内侧副韧带损伤18例，外侧副韧带损伤29例。
1.2 手术方法
1.2.1 手术时机 主张根据骨折类型及全身情况而定，开放损伤一般主张在全身状况许可的情况下争取在8 h内进行；其闭合性骨折往往伤后肿胀明显，应尽早手术，以免因局部出现张力性水泡甚至骨筋膜室综合征而丧失手术时机，延误病情。术前在麻醉下仔细检查每个病例是否合并内外侧副韧带、前或后交叉韧带损伤，如有损伤则I期修复。术中探查半月板损伤情况，根据损伤程度行半月板修补、部分切除或全部切除。
1.2.2 骨折内固定方法 对2例I型骨折，经膝外侧小切口在C型臂X线片透视下撬拨复位骨折后穿2根克氏针，沿克氏针拧入2枚长度适当的空心加压螺钉。Ⅱ～Ⅵ型骨折均采用切开复位及支持钢板内固定。Ⅱ、Ⅲ型骨折采用前外侧切口，在胫骨外侧放置“L”型钢板，高尔夫型钢板；Ⅵ型骨折采用前内侧切口，内侧放“T”型支持钢板；Ⅴ、Ⅵ型前正中“S”型切口，内外侧均放置高尔夫型或“L”型支持钢板。术中对胫骨平台关节面塌陷者一定要在胫骨近端斜坡顶点处即胫骨平台下1.5～2 cm处开窗，将窄的骨膜起子插入塌陷的平台下方，缓慢轻微用力顶起塌陷的关节面使之平整，并高出临近正常平台1～2 mm，然后在空隙处植入同种异体人工骨或修整好的自体髂骨块，再植入以上支持钢板。有学者主张术中使塌陷的关节面略高于原平台约3 mm，以防术后填充骨吸收，负重行走致骨折平台再次塌陷［3］。术中应尽量将2枚拉力螺钉在植骨下方平行于胫骨平台关节面，拉力螺钉松紧程度应适可而止，以免过度加压反而使平台狭窄致关节面过度向上抬起影响正常的压力分布。术中一定要在半月板下方横切开关节囊，并将膝关节内翻或外翻，半月板拉钩牵开半月板，从半月板下清楚的显露胫骨平台关节面，以利于术中观察，于塌陷的关节面下撬拨植骨，更好的复位骨折。
1.3 术后处理
术后常规于关节囊外放置硅胶管负压引流48 h后拔除，依据骨折类型石膏托外固定0-3周。石膏托制动期内行股四头肌等长收缩，拆除石膏后可扶双拐，患肢非负重行走，待创伤反应减轻后或内外侧副韧带、交叉韧带基本愈合后，即拆除石膏托行CPM膝关节功能康复，患肢负重一般控制在术后3个月以后。
2 结果
患者术后随访每2周1次，3个月后每月1次。107例患者均获得随访，随访9～64个月(平均27个月).膝关节功能按Hohl评分法评定，结果优77例、良15例、可13例、差2例，优良率达85.98％。1例差的病人为Ⅵ型骨折且伴开放性损伤，术后伴有骨延迟愈合而造成膝关节僵硬，4例可的患者在手术复位胫骨平台关节面后再塌陷，估计与植骨不充分或过早负重有关.术后并发创伤性关节炎8例，2例有轻度膝内翻，考虑与内外侧副韧带损伤修复不良有关。无内固定物松动、断裂、无骨不连。
3 讨论
尽管大多数学者主张胫骨平台骨折选择手术治疗可取得良好的效果，但仍有术后疗效不佳者，如术后膝关节僵硬，膝内或外翻、创伤性关节炎等。影响术后疗效的因素有很多，结合作者临床经验及相关文献，作者认为以下几个因素可明显影响胫骨平台骨折的术后疗效。
3.1 术中骨折复位的满意程度
这与骨折的分型及手术医师的临床技巧十分相关。张贵林等［4］总结了7种骨折手术复位不佳的原因：(1)与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷、复位后关节面出现中心凹陷；(2)骨折块本身有压缩，但手术时未将压缩部分充分撬起；(3)植骨不实、且螺钉拧的过紧、造成关节面再次移位；(4)未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨块；(5)骨折整体复位垫起不足；(6)术中摄X线片投照角度不佳，造成复位良好的假象；(7)骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。作者主张依据骨折的临床分型，选择适当的手术入路，充分暴露胫骨平台骨折的关节面，直视下撬拨复位胫骨平台关节面并充分植骨，同时选择恰当而又正确的内固定方式是提高胫骨平台骨折复位满意度的有效方法。
3.2 胫骨平台骨折复位内固定术后高度的丢失
有一些病例术中肉眼所见及X线片透视均提示胫骨平台复位良好，但术后X线片却发现复位的胫骨平台高度却丢失了。汤旭日等［3］认为与以下6个因素密切相关：(1)年龄>60岁；(2)严重骨质疏松；(3)复杂性，粉碎性骨折；(4)拉力螺钉，“T”或“L”型钢板抗剪应力较差；(5)植骨不充分；(6)过早负重。他们认为患者年龄、术前骨折类型、骨质疏松等为不可控制因素，但选择恰当的内固定方式及正确而又充分的植骨和负重时间是可控制因素。作者也认为无论哪个年龄段的患者，无论何种类型的骨折，术中尽量保护膝关节周围软组织的情况下，使胫骨平台关节面在直视下解剖复位、塌陷的骨折复位后充分植骨、坚强内固定、膝关节正确的非负重早期康复训练是防止胫骨平台术后高度丢失的主要因素。
3.3 膝关节功能锻炼的方法与负重时间
从理论上讲，晚负重可减少胫骨平台高度丢失的发生，但胫骨平台骨折是关节内骨折，外固定时间过长，将直接导致膝关节周围软组织挛缩、黏连从而导致膝关节僵直，故术后应根据骨折愈合情况及膝关节周围软组织(内外侧副韧带、交叉韧带)损伤情况决定外固定时间及指导膝关节功能康复［5］。(1)术中未发现膝关节内或外侧副韧带或交叉韧带损伤的患者，术后仅膝关节石膏托功能位外固定1周，待创伤性炎性反应消退后就应拆除石膏，如估计创伤性炎性反应较小，可以不用石膏托功能位外固定，术后即行膝关节伸屈运动。如合并以上软组织损伤，石膏托也仅需固定3周待软组织疤痕修复后就应拆除。在石膏固定阶段行股四头肌等长收缩，防止股四头肌萎缩；(2)解除外固定至术后12周，应在CPM机帮助下，行膝关节伸屈运动，避免膝关节僵直。CPM机帮助下的膝关节运动是胫骨平台骨折术后极具价值的一种运动。其具有相对无痛，易耐受、促进组织液回流、减轻膝关节局部组织创伤反应，防止关节黏连挛缩等优点；同时也可增加关节软骨细胞的营养和代谢活动，从而加速膝关节软骨的再生和修复。作者认为即使术中做了相应韧带修复，也可进行CPM练习。膝关节CPM练习会减轻主动功能练习对修复后韧带的再损伤，是一种较为安全的膝关节复合损伤后的功能锻炼方法［6］。同时，作者也认为早期CPM机康复锻炼可以使术中难以解剖复位的复杂的胫骨平台骨折关节面按股骨髁形态重新模造成型，模造成型的胫骨平台关节面会意想不到的平整，有时半月板也与骨折处黏连愈合衬垫在骨折凹陷处；(3)术后12周，骨折多已达影像学愈合，应循序渐进的由膝关节的部分负重过度到完全负重的康复锻炼。
3.4 膝关节周围软组织损伤的修复与平衡
稳定的膝关节可最大限度的减少术后骨关节炎的发生。胫骨平台骨折并发侧副韧带或交叉韧带损伤如果未予修复治疗，尽管胫骨平台骨折愈合良好，仍可出现膝关节不稳且膝关节功能晚期康复结果差［7］。影响膝关节稳定性的因素除了胫骨平台骨折复位程度外，其静态稳定结构的修复与平衡也是不易忽视的重要因素，如半月板、内外侧副韧带损伤、交叉韧带的断裂。半月板的损伤应尽量修复。如创伤严重不能修复则部分切除或全切除。侧副韧带或交叉韧带的损伤应以I期修复为妥，但侧副韧带的修复应注意术中缝合的松紧度，充分考虑膝关节内外侧的平衡，避免术后胫股关节的相对移位和膝关节的内或外翻。如作者讨论的2例患者有轻度膝内翻，考虑其与内外侧副韧带损伤修复不良有关。动力性稳定结构髌韧带对维持膝关节的稳定性也起很大作用。V、Ⅵ型骨折选择前正中“S”型切口在胫骨内外侧放置双钢板时，勿过分牵拉或损伤髌韧带，以免术后股四头肌黏连而至伸膝乏力。
3.5 膝关节或周围软组织的感染
胫骨平台骨折术后膝关节深部感染或周围软组织感染对膝关节的功能康复将产生灾难性的后果。本组讨论的2例膝关节功能差的病例就与其十分相关。开放性骨折或局部皮肤挫伤、严重的闭合性骨折术后处理不当极易发生继发感染。对此2类骨折，作者强调术中伤口的充分清创及术后的48 h的负压引流以避免膝关节的深部感染和关节腔的血肿机化而导致的膝关节黏连。对膝关节周围软组织损伤或污染严重的开放性胫骨平台骨折，作者主张I期清创和外固定支架固定骨折待Ⅱ期复位骨折，也不贸然Ⅰ期复位和内固定骨折以免膝关节的深部感染产生灾难性的后果。
【参考文献】
［1］ Schaterzker J,Mc broom R，Bsuce D.The tibia plateau fracture［Ｊ］.Clin Orthop，1979，(138):94-101.
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［6］ 张殿英，姜保国，傅思国，等.AO技术治疗胫骨平台骨折疗效探讨［Ｊ］.中国矫形外科杂志，2001，8：253-255.
［7］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等主编.实用骨科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005，(3):761.
作者单位：（长航总医院骨科，武汉 430010）