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1 病例摘要
患者，女，48岁。因“腰痛伴左下肢痛10年余，加重半年”于2006年6月27日入院。患者缘于10年前无明显诱因出现下腰部疼痛，为持续性剧痛，并向左下肢放射，伴有左下肢肌肉发胀、僵硬、活动不灵活，休息后可稍减轻，在滕州市中医院行腰椎CT未见明显异常，给予汤药、针灸、推拿、牵引等治疗，效果好，上述症状消失。之后每年间断出现腰痛，无双下肢放射痛，休息后可缓解，未行检查及治疗。半年前上述症状又复出现，伴有左下肢麻木感，且进行性加重，于2006年6月16日在滕州市工人医院行腰椎CT示：L4、5椎间盘向左后方突出（图1），建议行手术治疗，遂住滕州市中心人民医院，行腰椎正侧位片检查时发现右输尿管上段结石（图2），2006年6月21日行B超检查示：右肾积水，次日行腹腔CT示：右侧输尿管上段结石并右肾积水，2006年6月23日腰椎MRI示：L4、5、L5S1椎间盘突出并L4、5椎管狭窄（图3），入住本科。
自发病以来，精神、饮食及睡眠可，大、小便正常，体重无明显减轻。查体：体温：36.3 ℃，脉搏：84次／分，血压：130／90 mmHg。走路跛行，肝肾区无叩击痛，腰椎生理曲度变直，活动度减小。L4、5棘间压痛，叩击痛（+），左侧椎旁深压痛，并向左下肢放射至足趾，左坐骨神经走行压痛，左下肢感觉减退，左趾背伸肌肌力Ⅲ级，其余各肌肌力Ⅳ级，肌张力增高。右下肢感觉、肌力均未见异常。左直腿抬高试验及加强试验均（+），右侧（-）。双膝反射正常存在，双跟腱反射未引出，双侧Babinskis征（-）。入院查血细胞分析：WBC 6.11×109／L，N，44.7%，L，39.5%，RBC 3.96×1012/L，HGB 126 g/L，PLT 425×109/L。尿液分析：尿白细胞：1+，红细胞：2个／μl，白细胞：26个／μl。静脉肾盂造影示：右输尿管上段结石合并右肾无功能（图4）。诊断：（1）腰椎间盘突出症（L4、5）；（2）右输尿管结石；（3）右肾积水。入院后常规术前实验室检查示无手术禁忌证，请泌尿外科会诊认为可以同期行右输尿管切开取石术和腰椎间盘摘除术，并根据术中所见肾脏情况决定是否切除右肾。手术于2006年6月30日在全麻下进行，先行左侧卧位，右肾切口进入，从右输尿管上段取出大小约4.5 cm×1.5 cm×0.8 cm淡黄色结石1枚（图5），重4.6 g。探查右肾见表面颜色鲜红，实质较厚，输尿管切开时流出尿液清亮，无感染征象，故保留肾脏。改俯卧位，以L4、5椎间为中心，后正中切口，显露左侧的L4、5间隙，取出椎间盘组织约2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm大小。术程顺利，术后病情平稳，主诉腰腿疼痛症状消失，复查腰椎正侧位片示：右输尿管结石影消失，内置导管位置良好（图6）。
图1腰椎CT检查（略）
图2腹腔CT检查（略）
图3MRI检查（略）
图4静脉肾盂造影（略）
图5结石（略）
图6术后X线片（略）
2 体会
患者腰腿疼痛10年余，未出现明显的肾绞痛及肉眼血尿，未行检查和治疗，此次因行腰椎CT发现L4、5椎间盘突出而收入滕州市中心人民医院，术前行腰椎正侧位片时发现右输尿管上段结石。结石的体积较大，约4.5 cm×1.5 cm×0.8 cm，重4.6 g。因反复腰痛时间较长，结石发生早期出现的肾区疼痛可能被腰椎间盘突出所引起的腰痛所掩盖，而出现的血尿可因症状较轻而被患者忽视。笔者认为对腰腿痛患者，腰椎正侧位片、尿液分析等常规实验室检查是必要的，这不仅可以避免漏诊，并可减少不必要的医疗纠纷。如上例可同期行手术治疗，从而减轻患者的痛苦和经济负担。
作者单位：济南军区总医院脊髓修复科，济南市师范路25号 250031