骨的恶性纤维组织细胞瘤诊治分析

【摘要】  　　［目的］探讨骨的恶性纤维组织细胞瘤的临床特点、诊断及治疗方法。［方法］回顾性分析52例骨的恶性纤维组织细胞瘤患者的临床资料，包括发病部位、术前影像学检查、穿刺活检、肿瘤外科分期、治疗方法以及随访结果等。［结果］52例患者肿瘤位于膝关节周围32例、肩关节周围14例、股骨近端3例，跟骨、腰椎、髂骨各1例。术前常规行X线片、CT及MRI，并行穿刺活检。根据Enneking肿瘤外科分期，20例属于ⅡA期，32例属于ⅡB期。所有病例除1例保守治疗外，其余均行手术治疗，以保肢术为主，保肢率74.5％（38／51），同时进行术前、术后化疗及术后放疗。36例患者经过长期随访，随访率69.2％（36／52），其中局部复发9例，远处转移6例，5年生存率61.1％（22／36）。［结论］术前穿刺活检结合影像学检查对恶性纤维组织细胞瘤的诊断有很大帮助，治疗以保肢手术为主，术前、术后化疗以及术后放疗可以防止肿瘤复发，肿瘤的彻底切除是骨的恶性纤维组织细胞瘤治愈的关键。

【关键词】  骨的恶性纤维组织细胞瘤　保肢术　放疗　化疗

　　Diagnosis and treatment of malignant fibrous histiocytoma of bone∥

　　QIAN Jianrong,LI Jianmin,XIE Feibin,et al.
　　
　　Department of Orthopedic,Jinan Qilu Hospital of Shandong University,Jinan 250012,China
   
　　Abstract：［Objective］To approach the clinical characteristic,diagnosis and method of treatment of malignant fibrous histiocytoma of bone.［Method］The clinical data of 52 patients of malignant fibrous histiocytoma of bone were analyzed retrospectively,including sites of tumor,preoperative imageology,puncturing biopsy,surgical staging of tumor,methods of treatment,results of followup,and so on.［Result］In all 52 cases of malignant fibrous bistiocytoma of bone,32 cases were in periphery of knee joint,14 cases in periphery of shoulder joint,3 cases in the proximal femur,1 case in calcaneus,1 case in lumbar and 1 case in ilium.The preoperative imageelogy and puncturing biopsy were made as usual.There were 20 cases in staging of ⅡA and 32 cases in in staging of ⅡB according to Ennekings surgical staging of tumor.All cases were performed operation except of 1 case.The operation were made salvage limb mosfly and the ratio of limb salvage was 74.5 %（38/51）.The preoperative and postoperative chemotherapy and radiotherapy were performed at the same time.Thirtysix of all cases were in longtime followup and the ratio of followup was 69.2%（36/52）.Nine cases were recurred in the region,6 cases had distant metastasis and survival rate of 5 years was 61.1%（22/36）.［Conclusion］Preoperative puncturing biopsy and imageology can help the diagnosis of malignant fibrous histiocytoma of bone.Surgery is the primary method and radiotherapy and chemotherapy can prevent the recurrence of the tumor.The resection of the tumor thorough is the key point of healing of malignant fibrous histiocytoma of bone.
   
　　Key words：malignant fibrous histiocytoma of bone;  limb salvage operation;  radiotherapy;  chemotherapy

　　恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrous histiocytoma,MFH）又称恶性纤维黄色瘤（malignant fibrous xanthoma）、纤维黄色瘤（fibroxanthoma），是原发于软组织或骨的恶性肿瘤，主要由组织细胞和成纤维细胞组成。1964年Obrien等首先报道MFH，1972年Feldman等首次报道原发于骨的BMFH（bone MFH）。一般认为原发于骨和软组织的MFH，其组织结构基本相似。但软组织性者易被误诊、漏诊，骨性者又易被误诊为骨肉瘤，其诊断主要根据影像学表现及病理诊断。本文就本院1995～2005年10年间52例经病理证实为骨的恶性纤维组织细胞瘤的临床资料作回顾性分析，以提高本病的诊断率，并探讨其治疗方法。
   
　　1  资料与方法
   
　　1.1  一般资料
   
　　本组52例，男33例，女19例；年龄最大75岁，最小12岁，平均年龄48.7岁。病史3个月～5年，平均病史6.8个月。
   
　　本组中BMFH主要以局部疼痛、肿胀及肿块为主诉，主要发生于膝关节和肩关节周围（分别32例和14例，约占88％），股骨近端3例，跟骨、腰椎、髂骨各1例。术前行X线片52例，CT 49例，MRI 48例。X线及CT以溶骨性骨质破坏为主，常伴有软组织包块，MRI清楚的显示肿瘤侵犯的范围（图1～4）。
 
　　图1、2患者，女，52岁，左胫骨BMFH。术前X线片及CT示胫骨斑片样、虫蚀状骨破坏，周围由硬化边缘（略） 

　　图3、4MRI示肿瘤侵犯的范围、软组织包块及周围比邻的关系（略）   

　　本组病例中术前应用取芯式穿刺活检42例，确诊为恶性纤维组织细胞瘤13例，怀疑恶性纤维组织细胞瘤18例，穿刺阳性率73.8％，未确定诊断者术中常规行冰冻快速病理。
   
　　1.2  肿瘤分期及治疗方法
   
　　本组病例有32例属于Enneking肿瘤外科分期的ⅡB期，其中19例行保肢术，余13例截肢。20例属于ⅡA期，19例行保肢术，1例腰椎椎体肿瘤虽属于ⅡA期，但因全身情况较差行保守治疗，总的保肢率74.5％（38／51）。
   
　　手术方法包括：瘤段骨骨壳灭活回植内固定术、定制假体置换术、大块瘤骨切除异体骨或自体骨移植术和截肢术等。
   
　　其他治疗：术前及术后常规行化疗，特殊部位（如肩胛骨肿瘤及腓骨近段肿瘤的大块瘤骨切除）及部分ⅡB期术后行局部放疗。本组中有1例髂骨肿瘤患者术前还进行了介入治疗，栓塞供瘤血管，并局部注射甲胺喋呤。
   
　　保肢术在本组的早期（1995～2000年）病例中主要行瘤段骨骨壳灭活回植内固定术，并且局部应用甲胺喋啶（MTX）或者应用含MTX的骨水泥。而2000年以后，主要采用定制假体置换术。对于腓骨近段的MFH，行大段瘤骨切除而保留肢体也是一种手术方法，本组位于腓骨近段5例，其中3例行瘤骨切除，术后除行化疗外，皆进行放疗，余2例行膝上截肢。本组位于肩胛BMFH 4例，3例行整个肩胛骨切除，而保留上肢，1例因肿瘤侵犯臂丛及锁骨下血管，而行肩胸截肢术。本组仅有1例骨盆肿瘤，位于髂骨翼，属于TypeⅠ型，术前进行局部血管栓塞，行髂骨大部切除后瘤骨骨壳切除后回植，术后行化疗，局部放疗。
   
　　术前化疗者45例，余病例因肝肾功能等全身因素的影响未能行术前化疗或者未完成术前化疗，所有病例皆行术后化疗，术前及术后化疗方案均采用顺铂（120 mg／m2）加表阿霉素（60 mg／m2）。对于ⅡB期保肢术的患者及部分ⅡA期的患者术后采用分割放疗，剂量60～65 Gy的治疗。
   
　　2  结果
   
　　2.1  随访结果
   
　　52例病例中36例患者进行长期随访，时间8～96个月，平均36.8个月，长期随访率69.2％（36／52）。随访结果发现肿瘤局部复发的9例，复发率17.3％（9／52），其中瘤骨灭活再植术后复发3例，2例再次手术行截肢，1例行定制假体置换；2例假体旁复发，骨质破坏且有软组织包块，均行截肢；4例软组织复发，其中1例同时伴有肺转移。所有复发病例加大化疗剂量并局部行放疗。6例患者术后2年内发生肺转移，3例术后半年临近淋巴结转移，5年内全部死亡。9例术后3年内死亡。1～2年生存率100％，3年生存率75％（27／36），5年生存率61.1％（22／36）。
   
　　2.2  保肢术后Enneking功能评分
   
　　36例长期随访的病例中，行保肢手术的有28例（共38例），评分：14～26分，平均21分。其中大于等于23分17例，15～22分7例，小于15分4例，其中瘤段骨灭活回植术保肢术后3例，假体置换术后1例，总优良率为86％（图5、6）。
   
　　3  讨论
   
　　恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrous histocytoma，MFH）是一种起源于原始间叶细胞的肉瘤，一般由组织细胞和成纤维细胞共同组成。骨恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrous histocytoma of bone，简称BMFH）多为原发，亦可继发于畸形性骨炎、骨梗死、多发性骨软骨瘤等，其发病率低，在原发性骨肿瘤中约占1.9％，在恶性骨肿瘤中约占4.0％，好发于中年以上，50～60岁多见，男略多于女，比例约为3∶2〔1〕。
   
　　3.1  BMFH诊断
   
　　本病临床表现无特异性症状，影像学具有良、恶性多种征象，影像学表现特征少，在诊断上必须强调临床、病理、影像学密切结合，主要依靠病理学诊断。

　　图5、6患者，男，56岁，左胫骨BMFH定制假体置换术后正侧位X线片（略）   

　　BMFH好发部位以长骨干骺端为最多，其中在膝关节两端的股骨与胫骨最常见，其他依次为肱骨、腓骨、脊椎、肋骨、髂骨、桡骨、肩胛骨等。病程长短不一，短至1个月，长至20年，多数在1年以内。主要以局部疼痛、肿胀及肿块为主诉，38％～48％可发生病理性骨折，累及脊椎者可导致瘫痪。对怀疑为MFH者，术前行肿物穿刺活检检查有助于诊断。
   
　　本组病例中术前采用取芯式穿刺活检术，本方法简单、安全，适合骨性等实质性肿瘤的病理取材，成功的运用于42例患者，确诊为恶性纤维组织细胞瘤为15例，怀疑恶性纤维组织细胞瘤18例，穿刺阳性率73.8％。但穿刺活检时要注意以下几点：（1）穿刺点的选择主要依据手术入路并且兼顾骨质破坏的薄弱处，必要时应在C型臂X线机透视下进行。（2）尽量避开重要血管及神经进行穿刺。（3）应由有经验的医师进行，防止肿瘤种植转移。
   
　　BMFH由于缺乏特殊的影像学表现，故不能根据术前X线片、CT、MRI明确诊断，但影像学检查可以帮助诊断，并且对确定手术方案有很大帮助。根据本组资料，作者总结BMFH影像学表现：（1）X线表现：BMFH的X线表现多种多样，特征性少。以虫噬状、斑片状或大片状溶骨性破坏为主，边界不清，少数可有边缘硬化，常伴有软组织肿块，骨膜反应无或轻微，这是BMFH的重要特点。（2）CT表现：更清楚地显示骨质破坏和软组织肿块，骨质破坏同X线，少数病灶为囊状或膨胀性，内有粗条索状及网格状嵴，并见边缘硬化，类似良性病变，骨膜反应少见。（3）MRI表现：BMFH的MRI表现缺乏特异性，但其对肿瘤髓内侵犯、周围边界可清楚显示，指导手术切除范围，还可显示肿瘤与邻近血管的关系以及判断肿瘤术后改变与术后复发等方面优于X线及CT。
   
　　病理学检查是诊断BMFH的主要依据，直接决定本病的诊断。由于BMFH的组织来源尚未明确，给病理诊断带来了很大困难。有报道认为BMFH表现了由骨间充质细胞向纤维源性细胞表型和组织细胞表型的多种分化潜能〔2〕，有一定的吞噬活性和明显异型、多形性，容易造成误诊。但近年来，随着免疫组织化学技术和电镜技术的广泛应用，使作者对BMFH有了新的认识，也给了作者新的诊断方法。如BMFH肿瘤细胞均表达vimentin，并不同程度的表达了lysozyme、AAT、AACT、CD68和Mac387，部分表达actin、desmin〔3〕，这些有助于提高对BMFH的病理学诊断。
   
　　3.2  BMFH的鉴别诊断
   
　　（1）溶骨性骨肉瘤：常见于青少年，病程短，疼痛明显，骨皮质破坏严重，骨膜反应多而显著，并有肿瘤新生骨，AKP升高；（2）尤文氏肉瘤：发病年龄小，临床症状明显，常有发热及白细胞升高，多见于长骨骨干，常有筛眼样骨质破坏，可出现骨质硬化和骨髓腔膨大，可见广泛葱皮样骨膜反应；（3）骨巨细胞瘤：多见于青壮年，病变多从骨端开始，呈偏心性分房状膨胀性骨质破坏，边界清晰，皮质菲薄，无骨膜反应，无软组织肿块；（4）转移性骨肿瘤：常在中年以后发病，有原发肿瘤病史，常多发，多见于脊椎、扁骨、股骨上段，膝关节以下很少累及，以溶骨型常见，发生于长骨者多在骨干或邻近的干骺端，一般无骨膜反应和软组织肿块。BMFH最后确诊依赖于组织病理学检查。
   
　　3.3  BMFH治疗
   
　　BMFH的治疗关键在于早期发现、及时治疗，要获得理想的效果则取决于治疗的正确性和彻底性。治疗以手术为主，配合术前、术后化疗及术后放疗等综合治疗。（1）手术。手术的方法包括：四肢主要采用肿瘤切除加定制假体置换、截肢、肿瘤切除瘤骨骨壳灭活再植术、肿瘤切除自体骨移植或异体骨移植术。手术切除范围一般可根据术前组织学和影像学诊断作出估计，主要包括皮肤、皮下组织和距肿瘤边缘2～3 cm的正常组织以及活检或引流的伤口。本组手术切除范围主要依据MRI，截骨平面为MRI所示肿瘤骨干侧边界外30 mm处〔4〕。手术方式的选择：由于大多数的BMFH为高度恶性肿瘤，肿瘤分期为ⅡA和ⅡB期，保肢手术适用于ⅡA期和对化疗敏感的ⅡB期肿瘤，病灶周围大的神经血管未受累，可在安全边界完整切除且通过重建可以获得较好的功能。本组病例19例ⅡA期，19例ⅡB期皆进行了保肢术。保肢术中由于早期假体设计本身存在的局限性，应用较少，主要以肿瘤切除瘤骨骨壳灭活再植术、肿瘤切除自体骨移植或异体骨移植术为主。由于术后并发症主要集中在瘤段骨灭活回植术后，包括复发、骨不愈合等，但近些年随着假体设计技术及理念的提高，应用范围大大扩大，逐渐成为保肢术的主流。本组病例主要采用肿瘤切除加定制假体置换和肿瘤切除瘤骨骨壳灭活再植术，肿瘤切除自体骨移植或异体骨移植术采用较少，可能与植骨的来源、肿瘤累及的部位及病例数较少有关。（2）辅助放疗和化疗。目前最常用的放疗方式是术后针对肿瘤行外照射。常规采用分割放疗，60～65 Gy的中等剂量放射可以根除亚临床病灶。而且作者发现本组16例术后放疗的患者中仅有1例复发，2例转移，也体现了BMFH的又一特性：对放疗的敏感性。化疗、特别是新辅助化疗的应用对恶性肿瘤的保肢治疗提供了可靠的保障。Bacci等〔5〕用辅助化疗加手术切除治疗MFH患者12例，存活率为59％，同期单用手术治疗的18例只有1例存活，认为化疗不仅能控制微小的肿瘤病灶还能降低局部复发率。本组BMFH采用ADM+DDP化疗方案（ADM：表阿霉素，DDP：顺铂），这一方案在骨肉瘤的化疗中起到了很好的控制复发和转移的作用，通过本组的随访结果可以看出本方案对BMFH同样有一定的作用，本组病例的5年生存率达61.1％（22／36），与Bacci等所报道的相近，但本组中仍然有很高的复发率和转移率，作者分析可能与化疗的应用时间、用药剂量以及肿瘤本身的高度侵袭性等有关。
   
　　3.4  BMFH治疗预后
   
　　肿瘤的组织学分级被认为是与远处转移和生存率相关的最重要的因素之一，肿瘤体积，位置的深浅也与其相关。而外科手术的彻底性与否，直接决定肿瘤的预后。本组随访病例中，发生的9例复发病例，分析原因可能与手术本身切除的彻底性及选择的手术方式等有关。MFH以血道转移为主，最常见的部位是肺，其次有肝、骨、脑等，但淋巴转移也很常见。本组中6例MFH发生肺转移，3例淋巴结转移，皆于术后2年内发生，可能与术后不能坚持化疗等有关。

【参考文献】
  　　〔1〕 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第3版,北京:人民军医出版社，2005,14671470.

　　〔2〕 Suh CH,Ordonez NC,Mackay B.Malignant fibrous histiocytema:an ultrastructural perspective［J］.Ultrastruct Pathol,2000,24（4）:243245.

　　〔3〕 Antonescu CR,Erlandson RA,Huvos AG.Primary fibrosarcoma and malignant fibrous histiocytorm of bone a comparative ultrastructural study:evidence of aspectrum of fibroblastic diferentiation［J］.Ultrastruct Pathol,2000,24（2）:8391.

　　〔4〕 李建民，杨强，等.骨肉瘤髓腔内侵袭范围MRI测量与确定合理截骨平面的相关研究［J］.中国矫形外科杂志,2005,13（23）:17921794.

　　〔5〕 Bacci G,Ferrari S,Picci P.Neoadjuvant chemotherapy in malignant fibrous histocytoma of the limbs:10 years of experience（1983～1992）at the Rizzoli Orthopedic Institute［J］.Minerva Med,1996,87（4）:135146.

作者单位：山东大学齐鲁医院骨外科，济南 250012