残肢康复20年：我国矫形外科的进步与展望

　　残肢康复工作已经历了整整20年，在儿麻——残肢康复和矫形外科领域里发生了令世人瞩目的巨大变化。回顾过去、展望未来，对我国残疾人康复事业向更高层次发展，充满了信心。
   
　　1  20年历史简要回顾
   
　　我国原先是小儿麻痹症的好发地区，大量儿麻后遗症患者散布在广大农村，矫形外科人员虽努力进行治疗，但新的儿麻后遗症患者仍不断产生。改革开放以后，科学的春天来到了，广大科技人员意气风发，积极性进一步高涨。由于临床交流需要，解放军第88医院宁志杰等创办《小儿麻痹研究》杂志并于1984年10月主持召开了首届全国儿麻后遗症学术研讨会。1985年解放军第359医院邬华彬等又主持召开了第二届学术研讨会，以后，成立了中国儿麻后遗症研究会。1980～1990年共举办7次全国性学术交流会和2次国际性会议〔1〕。1988～1992年，由中国残联领导的“三项康复”工程之一的儿麻后遗症手术矫治任务，在全国各省市展开，5年内完成了32万人次的手术，经康复功能训练，80％患者恢复了生活和工作能力〔2〕。在全国基本消灭儿麻新发病例的新形势下，于1996年儿麻后遗症研究会改建为中国残疾人康复协会肢残康复专业委员会，《小儿麻痹研究》亦于1994年改为《中国矫形外科杂志》，并不断发展，版面从季刊、双月刊、月刊，最后自2002年起改为半月刊，矫形外科的信息越来越快，信息量也越来越大。据《中国矫形外科杂志》编辑部“肢残康复20年”来稿总结,共举办各种规模的学术会议及学习班217次，培养相关专业技术人才3 745人，组织矫治手术医疗队430次。出版专著38部。学术成果获国家及省部级科技进步奖24项。随着我国肢残康复事业的迅速发展，造就了一批又一批医德高尚、医技精湛的知名矫形外科专家，如邬华彬、宁志杰、毛宾尧、秦泗河、门洪学、李起鸿、贾连顺等。
   
　　2  肢残康复的进展
   
　　2.1  儿麻后遗症的矫治

　　2.1.1  制定最佳手术方案
   
　　这对连枷腿而言更为必要，因需多次手术矫治，许多学者对此进行了深入研究，改良和创新了一些手术，使很多过去认为无法治疗的患者获得了功能。秦泗河、宁志杰提出《小儿麻痹后遗症最佳手术方案的制定原则》〔3、4〕,供矫形外科人员参考执行。
   
　　2.1.2  全面康复理念的形成
   
　　术前的心理康复，最佳手术方案的制定，不同类型的术后康复序及正确的功能训练，辅助器和病理鞋的应用等。

　　2.1.3  秦泗河等于2004年报道《12 840例小儿麻痹后遗症外科治疗统计分析》〔5〕，共施行31 562次手术，是目前世界上同类统计的最大样本，具有很大参考价值。
   
　　2.2  骨与关节畸形矫正〔1〕
   
　　2.2.1  严重骨盆倾斜
   
　　分为健侧骨盆降下型及患侧骨盆降下型，根据不同类型制定手术方案，施行改良Axer氏手术、骨盆截骨均衡术、双股骨粗隆下截骨骨盆均衡术等。
   
　　2.2.2  麻痹性髋脱位
   
　　主要病因为臀肌瘫痪，股内收肌和髂腰肌正常。矫治目标为恢复髋关节正常的头臼关系和髋关节静态稳定，重建臀肌功能，可应用联合性手术一期恢复静态和动态稳定。
   
　　2.2.3  屈髋畸形
   
　　门洪学将屈髋畸形分为外展外旋型、中立型和内收内旋型，手术根据不同类型而定，可采用改良Campbell手术，充分松解妨碍髋关节后伸的软组织，延长正常髂腰肌，正常缝匠肌作髂前上棘后外置术。
   
　　2.2.4  屈膝畸形
   
　　分为软组织挛缩型、骨关节型和混合型。软组织挛缩型以屈膝肌松解术矫正，骨关节型以股骨髁上截骨或胫骨高位截骨矫正，混合型则2种手术分期或同期施行。毕复海研制三连杆撑开器矫正重度屈膝畸形获良好效果。
   
　　2.2.5  足畸形矫治
   
　　因畸形繁杂多样，术式很多，多数学者倾向行一期骨性手术矫正和足部肌移位平衡术。
   
　　2.3  肌力重建
   
　　自从1981年邬华彬创用腹肌远隔移位代股四头肌术以后，国内在肌移位术方面已有很多进展，如背阔肌或胸大肌移位代三角肌，背阔肌下斜部与髂腰肌联合移位代臀肌，双腹肌移位重建屈髋伸膝功能，骶棘肌移位代腘绳肌，双骶棘肌移位代臀肌，半膜肌移位代股四头肌等。
   
　　2.4  肢体延长术〔1、6〕
   
　　国内许多学者通过基础理论研究，对肢体采用缓慢小量逐渐延长法，打破了弹性限度理论的限制，使延长数最长可达22 cm，并研制了多种肢体延长器械应用于临床，其中以半环槽式延长器较稳定。延长术方法有：髂、耻骨截骨延长术、股骨延长术、骨骺牵开延长术、胫骨上、下端骨骺牵开延长术、胫骨干骺端截骨延长术等。
   
　　2003年中国残疾人康复协会第四届代表大会上，汪石坚理事长指出〔7〕：“我国儿麻矫治技术水平跻身世界先进行列，肢残矫治与功能重建已达到世界先进水平”，他的评语使肢残康复工作者深受鼓励。
   
　　3  我国矫形外科的进展〔6、8〕
   
　　通过《中国矫形外科杂志》的信息传播和广泛交流，不难看出我国矫形外科发展的光辉业绩。
   
　　3.1  各种内固定器及假体材料的迅速发展和临床应用
   
　　3.1.1  创伤骨科
   
　　AO内固定系统在国内已广泛应用，也出现了不少问题，现逐渐向BO（biological osteosynthesis）生物学的接骨术观点发展，在此基础理论上设计了LCDCP钢板（有限接触动力加压钢板）。另外，交锁髓内钉发展迅速，在长骨干内固定中逐渐占据主导地位。可吸收生物材料（高分子聚合材料）作为内固定器的研究，在体内可完全降解吸收，以免除再次手术取出内固定物之痛苦。
   
　　3.1.2  关节外科
   
　　已进入了置换外科年代，各种人工假体如钴铬钼合金或钛合金假体，陶瓷假体等，其次，羟基磷灰石应用于填充骨的缺损。髋、膝关节置换已广泛应用于临床，获得非常满意的结果，这是冶金学、高分子化学、生物力学及功能解剖学等学科的综合性成就。
   
　　3.1.3  脊柱外科
   
　　发展迅速，椎弓根系统的Dick钉、USS系统，前路Danelock，Zplate钢板，椎间融合器（Cage）及人工椎体和第2代人工椎间盘的临床应用等。
   
　　3.1.4  软组织外科
   
　　碳素纤维作为人工肌腱、人工韧带，应用于软组织修复和功能重建，对儿麻后遗症远隔肌移位代股四头肌，屈髋肌、骶棘肌移位代臀肌的延续肌等均有显著效果。
   
　　3.2  先天畸形矫治
   
　　先天性畸形矫治中，发展较快的是先天性髋脱位（CDH）和特发性脊柱侧凸。先天性髋脱位重建，包括Salter髂骨改向截骨术，Pemberton关节囊旁截骨及游离髋臼截骨术，患儿手术年龄越小，效果越好。脊柱侧凸的矫治，自哈氏棒及鲁氏棒以后，近20年已进入第3代Cotrel和Dubousset设计的加压又撑开的多钩固定系统，此外，又有TSRH，Isola，Kaneda和MossMiami系统等。
   
　　3.3  内镜技术和微创手术
   
　　内镜技术包括关节镜、胸腔镜、腹腔镜及椎间盘镜等，已迅速发展。随着内镜的应用，微创手术亦获蓬勃开展。椎间盘镜下行突出椎间盘摘除术（MED）、经皮髓核切吸术（PLD），经皮激光椎间盘减压术（PLDD）等均已广泛应用于临床。膝关节镜下手术如滑膜切除、半月板修补、关节清理、关节软骨成形术、关节黏连松解术等。胸腔镜或腹腔镜下行椎体肿瘤切除、椎体间融合等。
   
　　3.4  恶性骨肿瘤的现代治疗
   
　　以往对骨肉瘤的早期高位截肢术保命的5年生存率仅15％，现代治疗则以大剂量化疗（甲氨喋岭、阿霉素、顺铂）作为主要措施，生存率已上升至80％。目前骨肉瘤的3项系列治疗为：大剂量综合化疗、保肢手术及肺转移灶清扫术，已取得了令人鼓舞的疗效。
   
　　3.5  组织工程及基因治疗在骨科的应用
    　
　　组织工程的基本原理和方法，是将体外培养增殖的软骨细胞、成骨细胞、成纤维细胞或肌细胞等吸附于生物相容性好的生物材料上形成一种复合物，并将其植入机体组织与器官的病损部位，这些细胞在生物材料被机体降解吸收过程中逐渐形成新的具有形态和功能的相应组织与器官，从而达到修复创伤和重建的目的。利用组织工程学方法修复组织缺损是一种全新的治疗模式。目前国内就软骨和骨组织的重建研究较多，主要选用无机材料：羟基磷灰石（HA）、钙磷陶瓷（TCP）及人工合成高分子材料等作为生物材料。
   
　　基因工程在骨科也有应用，重组骨形态发生蛋白（BMP）是一种能诱导骨形成的基质蛋白，目前发现7种BMP，对骨的愈合具有良好促进作用。
   
　　总之，我国矫形外科的快速发展，必将促使肢残手术矫治和康复的水平得到更大提高，这是一脉相承、密不可分的。
   
　　4  展望
   
　　1987年中国残联作抽样调查，全国小儿麻痹后遗症发病约187万人。近20年来虽大力进行手术矫治和开展三项抢救性康复工程，但对遗留的上百万小儿麻痹后遗症患者实施系统的现代矫治外科康复治疗，仍是一项艰巨的任务〔5〕。2002年中共十六大提出“全面建设小康社会”的宏伟目标后，国务院办公厅转发了中国残联等六部门《关于进一步加强残疾人康复工作的意见》提出到2015年实现残疾人“人人享有健康服务”的目标。2003年中国残联邓朴方主席在康复协会第四届全国代表大会上指出〔9〕：“全面建设小康社会当然包括残疾人的小康，因此康复的任务就更重要了。康复是帮助残疾人恢复或补偿功能的手段，是残疾人就学、就业、脱贫、平等参与社会生活实现小康的前提。”在当前新的形势下，对我们广大矫形外科工作者来说，既是挑战也是机遇，我们经过了20年的磨练，已经走向成熟，是一支特别能战斗的队伍。我们要在康复协会领导下，肩负起这光荣而艰巨的使命，坚持全面康复的理念，为各种病因引起的肢体残疾患者，提供全面的康复服务，一如既往地发扬艰苦奋斗作风和无私奉献精神，为国家为肢残康复事业作出新的贡献。

【参考文献】
  　　〔1〕 秦泗河.脊髓灰质炎后遗症矫形外科治疗的国内外进展［J］.健康报,1998,1：24.

　　〔2〕 靳玮.我国残疾人康复医学向纵深发展［J］.中国矫形外科杂志,1996，3（1）：封2.

　　〔3〕 秦泗河,宁志杰.小儿麻痹后遗症最佳手术方案的制定原则（一）［J］.小儿麻痹研究,1991,（1）：3740.

　　〔4〕 秦泗河,宁志杰.小儿麻痹后遗症最佳手术方案的制定原则（二）［J］.小儿麻痹研究,1991,（2）：9195.

　　〔5〕 秦泗河，陈建文，郑学建，等.12 840例小儿麻痹后遗症外科治疗统计分析［J］.中国矫形外科杂志,2004，12（17）：12961300.

　　〔6〕 宁志杰,主编.骨科临床新进展［M］.第1版，北京：人民军医出版社,2003，1416，122128，137141，257258，360367，428430，433436，444446.

　　〔7〕 汪石坚.解放思想，增强活力，为实现残疾人“人人享有健康服务”而努力奋斗［R］.北京：中国残疾人康复协会第4届全国代表大会，2003，11，10.

　　〔8〕 陆云，主编.骨科临床医师口袋丛书［M］.第1版，天津：天津科学技术出版社，2006，18.

　　〔9〕 邓朴方.在中国残疾人康复协会第四届全国代表大会上的讲话［J］.北京：中国残疾人康复协会第4届全国代表大会，2003，11，10.

作者单位：东南大学医学院附属蚌埠一院骨科，安徽 233000