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【摘要】 目的 评价“三基”强化训练在临床医学本科生矫形外科教学中的作用。方法 在临床医学本科生矫形外科学教学单元中实施“三基”强化训练，精心组织安排后，对实习前的临床本科生分别在骨科的病史采集、基本技能操作和骨科影像学检查等方面进行强化训练。结果 比较传统教学方法，“三基”强化训练后，临床本科生在矫形外科的病史采集、问诊技巧、体检、骨科清创术、石膏技术和骨科阅片能力等方面均有显著提高。结论 “三基”强化训练可有效地提高临床本科生外科临床实践素能。
【关键词】 矫形外科学；医学教育；强化训练
我校（院）自2001年实行临床医学本科“3+2”新模式教学至今已先后完成了6个年级的临床外科教学与实习带教工作，总体良好。但从临床出科与毕业考核反馈信息来看，实习学员的基本技能比较薄弱，还不够扎实。针对这一情况，结合带教和考核老师提出存在的不足，为进一步提高实习学员临床外科 “三基”的实践素能，笔者在对以往临床本科生教学工作存在的问题进行总结的基础上，从帮助学员尽快开展临床实习工作为基本出发点，自2008年（2005级）始对刚入院的临床医学本科生进行外科“三基”强化训练，在教员的指导下，旨在帮助学生完成由“基础医学”到“临床医学”、由“理论学习”到“理论+实践”的转变，并对如何在“新模式”下培养合格的高素质医学人才进行了新的探索，受到教与学的普遍好评。现将实施的外科学“三基”强化训练中矫形外科单元的组织安排、内容和方法，以及体会报告如下。
1 矫形外科“三基”训练的组织安排
临床本科生实习前矫形外科“三基”强化训练为外科学“三基”强化训练中的一个重要单元，由我院外科学教研室具体负责，精心组织与指导。教研室首先组建“三基”强化训练教学组。选好带教老师，是临床“三基”训练质量的根本保证。学员学习操作技术有赖于老师规范准确的示范与指导。要提高学员的操作技术水平，就必须有相应合格的教师队伍。为此，依照矫形外科临床实际要求，从骨科选拔出基础理论知识扎实，临床经验丰富，基本技能、基本操作熟练的老师进行培训。首先让指导老师吃透教学大纲，精读、钻研教材，把教材中的知识转化为自己的知识，并拓展与本学科相关的知识。示教时，既要条理清晰，富有逻辑性，又要符合学生的思维过程。化难为易，突破难点，突出重点。统一规范操作方法，使操作动作标准化、系统化、规范化。
为保证强化训练效果，矫形外科单元按1名教员带教4名学员配备师资力量。对带教人员要求认真准备、撰写授课（讲解）教案并制作多媒体幻灯，教学组统一试讲、彩排并进行讨论，对于操作过程中可能出现的问题，外科学教研室和教学组在正式教学前都做了具体的考虑与安排，集中教员商讨，优化教学内容，探寻合适有效的教学方法。为不干扰正常的医疗工作，部分教学示范和各病区工作流程的讲解安排在晚上进行。
2 矫形外科“三基”训练的内容和方法
“三基”即基本理论、基础知识、基本技能［1］，因此三基训练的目的，就是以训练医学生的基本技能和临床思维，加强基本理论和基础知识的巩固，培养学生解决实际问题的能力，为临床实习以及今后的工作打下坚实的基础。
因此，笔者设置的矫形外科“三基”培训内容与实施方法主要包括以下几个方面。
2．1 骨科的病史采集、问诊技巧与体检（以骨科专科检查为主）讲解、示范（以四肢外伤为例） 首先由教员将矫形外科的教学内容按大纲要求做一串讲，然后重点讲述骨科病史采集与临床问诊的技巧、注意事项，接下来做骨科专科体检的示范。第二步，由教员模仿，扮演四肢外伤、骨折的标准化病人，另一教员做示范性的临床问诊、全面系统检查和专科检查教学，强化学员对矫形外科三基训练的体会［2］。第三步，学员模拟训练，学员两两配对，分别扮演病人和医生再次强化训练，模拟训练教员在第二步的实施过程，教员随时纠正、答疑。第四步，临床见习，学员模拟训练后分组由一名教员带领下临床见习，结合临床病例进行问诊、体检、分析与讨论。教员在这一过程中随时进行必要的讲解、示范、答疑和纠正错误手法，最后由每位学员根据病例见习的问诊、体格检查结果，书写一份病历，由教员批阅点评。最终要求学员能形成合乎临床诊疗工作要求的临床思维。
2．2 骨科基本技能操作讲解、示范与模拟训练 临床本科生进骨科实习时基本技能操作非常多，有石膏固定术、小夹板固定术、手法复位术、骨牵引术、皮牵引术、清创缝合术、换药术、骨科特殊体位的摆放等。教员对基本操作讲解操作要领，同时告诫容易出现的错误。清创术和换药术是外科的基础，而且对以后的工作有很大的帮助，做重点教学和示范，并让学员选派代表，由教员亲自示教。石膏固定术当场演示后，让学员互相之间对应操作，加深印象。对另外一些基本操作只要了解即可，但要求学员掌握此类操作的并发症。
2.3 骨科影像学检查讲解和示教 影像学检查是骨科最重要和最基本的辅助检查，可以说，目前的矫形外科临床工作已离不开影像学的支撑。因此，有必要将影像学检查向学员进行强化训练。我们在教学过程中主要注重向学员讲解如何正确填写申请单，骨科摄片的要求，如何评价X线片在骨科诊断中的作用，以及骨科读片顺序和技巧，不针对骨科具体疾病展开，目标明确指向“三基”强化训练和应用。利用多媒体讲解骨科常见读片易忽视的细节，如从一张影像学片子上如何获取病人个人信息、摄片机构、解剖部位（包括左右和前后的区分等），如何正确摆放一张片子等。最后选一些典型骨科X线片，组织全体学员进行读片会，由教学组集中进行点评与讲解。
2．4 在强化训练过程中，适当增加一些矫形外科国内外发展史，我院骨科发展史和取得的科研成果，所处的学术地位和专业特色的教学内容，提高学员的学习积极性。
3 体会
虽然“三基”训练的时间安排比较紧凑，但在教学组和学员们的共同努力下，强化训练取得了满意的效果。参训实习学员普遍反应良好。通过“三基”强化训练《学员评议表》问卷调查发现，学员普遍认为：骨科问诊技巧与体检示范与训练选题符合临床实际，对开展实习工作有很大的帮助与指导；矫形外科基本操作示范与训练要点讲解清楚，问题及时纠正，效果良好；训练中教员结合临床经验,适当增加新知识、新技术和学科新发展的介绍，增强了学员的求知欲与兴趣，对今后的实习工作充满了信心与动力。学员对“三基”强化训练总体评价为优秀（平均评分＞95分）。能否取得强化训练的良好效果，我们有以下几点体会。
3.1 目标明确、详细准备、精心组织是抓好“三基”强化训练的基础 “三基”训练对每一名医学生的重要性是不言而喻的，“三基”训练是医学生实现从基础理论向临床实践过渡的重要环节，是培养高质量医学人才的基础［3］。加强对医学生的基本理论、基础知识、基本技能的训练，对培养医学实用型人才至关重要［4］。因此三基训练的目的，就是以训练医学生的基本技能和临床思维，加强基本理论和基础知识的巩固，培养学生解决实际问题的能力，为临床实习以及今后的工作打下坚实的基础。目标明确后，笔者在外科教研室的精心组织下，全力准备。教研室将“三基”强化训练教学任务纳入教员任职考核制度，同时制定奖惩制度，调动教员的教学积极性。另一方面，制定统一的教案和规范的示教操作手法，集体彩排，对教员进行集中培训，统一标准，同时设置各类个性化场景，以考核教员的应变能力。这些都为“三基”强化训练教学打下了坚实的基础。
3.2 严格按照教学要求示教，高标准规范要求学员演练是关键 “三基”强化训练，教员认真讲解、规范示教很重要，但归根到底，还是要取决于学员的学习和训练。因此，我们在教学过程中，严格按照制定的教学标准和教学内容高标准要求学员正规训练、操作。首先，培养学生重视询问病史的良好的习惯；1958年Matney氏就强调：“诊断疾病70％依靠病史，20％依靠物理检查，仅10％依靠特殊检查”［4，5］ 。有统计资料表明，临床大约半数以上的疾病，通过详细询问病史就能初步得出正确的诊断［6］。但临床本科生在问病史中往往觉得自己没有什么可问，或不知道如何问，病史问得简单，造成病历书写显得空洞，从病史中根本得不到有关起病的原因、诱因，发病形式，主要病情和病程的演变、诊断、鉴别诊断，治疗反应等情况，因而无法进行深入细致的分析。对危重急诊，询问时抓不住重点，如四肢外伤常合并颅脑、胸腹部情况，而这些往往又比较关键，学员往往被四肢外伤造成的主症掩盖因而误诊。对疑难复杂病例，询问病史缺乏广度与深度，还有缺乏采问病史的知识和艺术，缺乏与病人沟通的能力和技巧。刻意设置一些这样的个性化场景，对学员反复强化［7］。根据这些现象，从加强和规范病人的问诊入手，强化学员的基本技能的训练，制止草率应付、简单问诊等现象的发生，大大提高了学生分析问题和解决问题的能力。
其次，要求学生熟练地按正规要求，进行体检。训练中要求人人参与，步骤、手法正确，逐个过关，体检既要全面、系统地检查，又要围绕病史与体检所见进行重点和追踪检查，还要在病情变化时反复系统检查。这项基本功的掌握对提高学生的诊断水平有十分重要的意义。尽管教员在教学过程中，一再强调体检的重要性，但发现有的学员正式面对病人时，不知道如何着手，只检查几个重要部位，发现l～2个阳性体征，就草率地停止对其他部位进行检查。临床上对四肢外伤病人的检查，临床实习生往往注重受伤部位的检查，甚至过分关注，而最易忽视全身其他重要脏器和系统的体检。如患者的生命体征、神志变化、胸腹部潜在的外伤，四肢伤合并有颅脑外伤、胸外伤、腹部外伤和内脏器官的出血往往是非常致命的，一旦出现遗漏，将酿成重大灾难。在教学中，穿插讲解一些由于体检不系统、不全面和不仔细造成的医疗事故，以强化学员对体检重要性的认识。
最后，规范学员病历书写，加强基本功训练，培养临床思维能力。病历书写在一定程度上体现了“三基”训练的水平及应用情况，学生在问诊、体检结束后，带教教师按照《病历书写规范》要求，高标准规范学生的病历书写质量，以质量作为学生“三基”训练的突破口。对于学生临床强化训练中的病史采集有遗漏及病历书写不规范等现象，限期令学生重新采集病史，重新书写。对个别态度不端正，敷衍应付的学生，则进行严肃的批评教育，并记入学生档案。由于采取了以上措施，学生的病历书写质量在强化训练结束后，有了明显的提高。
3.3 反复训练，统一考核，个别辅导是巩固“三基”训练效果的保证 “三基”的提高关键是在于学员的反复练习和锻炼，由于本次“三基”强化训练的学员人数较多，不能做到像临床实习时的点对点教学。就安排学员在晚间进科室进行反复强化，共安排三次12学时，充分确保每位学员有一次是在教员的亲自关注下完成整个问诊、体检和临床操作过程，使学员的临床能力得到充分展现，并及时发现存在的问题，当面纠正。学员强化训练结束后，要求统一提交一份完整的大病历，包括运用所学知识进行临床诊断和鉴别诊断，然后进行统一考核。对安排的临床操作则分组进行考核，考核的成绩按比例计入外科学总评分。对于训练中出现的共性问题，教员进行集中讲评；对于部分个性错误，教员与学员个别交流与讨论，给予必要的辅导。这些措施的实施，有力地促进了学员“三基”能力的提高。
3.4 提高授课艺术，增加知识点和骨科发展动态是提高“三基”强化训练效果的有力手段 “三基”强化训练过程中，严格训练、规范操作是基本要求，但在实施过程中适当增加知识点和骨科发展动态的讲授，可以明显提高学员的学习兴趣，增强学习积极性。如教员能提供自身的授课艺术性，则取得的效果更佳。
4 强化“三基”训练的改进建议
训练中部分学员认为：应该适当增加石膏固定、清创术、换药的操作时间安排，这样可以通过反复训练，强化记忆，加深认识；还有部分学员认为，希望能多增加在病人身上练习的机会。针对培训过程中学员提出的合理要求，经过讨论适时进行了部分安排的调整与实施。但限于医疗资源匮乏和医疗环境欠理想，目前有些基本操作的训练尚不能做到反复强化，使用教学模拟道具，实行模块化教育是今后发展的一个方向。
【参考文献】
1 高洁, 王志宏, 刘军,等.应用标准化病人进行强化训练的效果评价.医学教育探索,2007,6(4)：339-340.
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3 赵玉沛．从“三基”、“ 三严”谈青年外科医生的培养．中华肝胆外科杂志，2003，9(9)：9．
4 陈明，高建华．“三基”训练与中医药大学生素质培养的关系．南京中医药大学学报(社会科学版)，2006，7(1)：57-59．
5 崔新萍，刘西平，汤先萍．医学生人文素质教育探研．中国高等医学教育，2006，(9)：8-13．
6 林炜，周晓洁．医学生人文素质教育的思考与探索．中国高等医学教育，2006，(9)：910．
7 王锦帆，黄华，陈玉心，等．仿真型临床技能多站考核的实践探索．中国高等医学教育，2005，(6)：67-68．
作者单位：200003 上海，第二军医大学附属长征临床医院外科学教研室