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【关键词】 椎间盘突出
临床上，腰椎间盘突出症合并椎管内囊肿的病例是较为少见的。本文就作者近年内收治的L5S1椎间盘突出症合并骶椎管内囊肿病人的诊断特点、手术指征以及术式等问题进行分析探讨。
1 一般资料
2001年5月～2006年2月期间共收治L5S1椎间盘突出症合并骶椎管内囊肿病人20例。其中男性9人，女性11人；年龄34～69（41.3±13.3）岁。病程3个月～11年（32.6±22.8个月）。病人均出现小腿及足底疼痛麻木、跟腱反射异常等症状体征。8例病人合并膀胱直肠功能障碍，6例病人合并马鞍区麻木，3例病人合并肛门反射消失或不对称，1例合并出现性功能障碍。腰椎MRI检查发现骶椎管内囊肿长度大于椎管矢状径的病人4例（最大7.5 cm），囊肿长度小于矢状径的16例（最小1.5 cm）。囊肿与L5S1椎间盘突出物相邻的8例，不相邻的12例。囊肿对骶椎椎体或椎板有侵蚀的9例，无骨侵蚀的11例。
2 治疗方法及效果
9例囊肿较大或马尾神经受压相应支配区域出现神经症状体征的病人采用手术治疗。其中6例同时施行L5S1髓核摘除术，另外3例囊肿无法完整摘除，分别采用了囊肿部分切除或结扎术，囊肿-硬膜造瘘术以及硬膜成型术。仅1例囊肿与椎间盘突出物不相邻的病例实行囊肿完整摘除。11例采用微创髓核成型术或保守治疗腰椎间盘突出症，对囊肿采取随诊观察。
根据日本骨科学会腰痛评价标准（JOA score 29点法），手术病人平均好转率为76.4％（45％～100％），非手术病人平均好转率为54.5％（18％～100％）。1例病人在术后1年后囊肿复发，但无明显症状体征，其余手术病人随访6个月～5年未见囊肿复发迹象，非手术病人囊肿增大不明显。
3 讨 论
文献表明，单纯骶管内囊肿症状表现为骶尾部钝痛或会阴部疼痛，下肢沉重麻木，站立、步行、负重时症状加重，卧位休息后症状缓解的特点〔1、2〕。骶椎管内囊肿合并L5、S1椎间盘突出症时，临床表现就会更加复杂，应该仔细进行鉴别诊断。影像学特点，在L5、S1椎间盘突出症合并骶椎管内囊肿较大的病例，通过腰椎X线摄影检查可以发现骶椎体或椎板的骨侵蚀，进而发现囊肿的存在。CT检查可以发现椎管内的占位病变，但对其病灶的性质不易判断。对于椎间盘突出合并囊肿，CT检查往往只扫描椎间盘层面，孤立的囊肿容易漏诊。文献表明无论囊肿大小及与椎间盘突出物的关系如何，最后确诊还是要通过腰椎MRI检查〔1～4〕。MRI检查可见囊肿与脑脊液相同的T1低信号和T2高信号，边界清楚、光滑，骨侵蚀边缘整齐，无骨质破坏。椎间盘突出合并囊肿较小的病例，X线和CT检查容易漏诊，要仔细询问病史，认真体格检查，骶椎管内囊肿病例常有骶部钝痛症状，要及时做MRI检查，以免误诊〔5〕。
手术术式取决于病人的临床表现。在椎间盘突出物较大的病例，不能清楚地区分其马尾神经症状是由椎间盘还是囊肿压迫而引起，因此在处理囊肿的同时，切除L5S1腰椎间盘突出髓核。而在椎间盘突出物较小而囊肿又较大的病例，仅处理囊肿，未切除突出髓核，术后病人症状体征也同样得到改善。Kunz报告了9年间8例蛛网膜囊肿的手术治疗结果，并与另外8例保守治疗的病例进行比较发现，手术治疗的病人有1／3术后疗效不佳，2组病例的疗效无明显差异〔4〕。这与囊肿的术式有关，本组病例对囊肿的处理采用了多种不同的术式，解决好囊肿的入口是保证疗效和避免复发的关键。
4 典型病例
病例1，患者，女，51岁，小学教师。入院前下腰痛伴左下肢放射痛8年，马鞍区麻木、膀胱功能障碍2年，尿频无法正常工作2个月。腰椎MRI显示L5S1椎间盘突出，骶椎管内与脑脊液信号一致的局限性肿物。囊肿与腰椎间盘突出物相邻，对骨质有侵蚀（图1a）。入院诊断为“腰椎间盘突出症，骶椎管内囊肿”于2001年10月行椎板减压，L5S1椎间盘摘除，硬膜囊成型术。术后下肢放射痛、马鞍区麻木以及尿频等症状消失，随访4年无症状复发（图1b）。
病例2，患者，女，58岁。入院前反复出现腰痛伴下肢放射痛20余年。腰椎MRI显示L1～S1多节段椎间盘突出，骶椎管内与脑脊液信号一致的局限性肿物（图2）。入院诊断为“腰椎间盘突出症，骶椎管内囊肿”。行非手术治疗，腰痛伴下肢放射痛消失，出院后随访1年无症状复发。
图1a例1术前MRI图1b例1术后4年X线片图2例2术前MRI参考文献：
【参考文献】
〔1〕 Muthukumar N.Sacral extradural arachnoid cyst:a rare cause of low back and perineal pain［J］.Eur Spine J,2002,11（2）:162166.
〔2〕 李锋生，陈瑞光，陈鸿辉.骶管硬膜外囊肿的临床特点及治疗［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（1）：6263.
〔3〕 Kim CH,Bak KH,Kim JM,et al.Symptomatic sacral extradural arachnoid cysts associated with lumbar intradural arachnoid cysts［J］.Clin Neurol Neurosurg,1999,101（2）:148152.
〔4〕 Kurtz U,Mauer UM,Waldbaur H.Lumbosacral extradursl srachnoid cysts:diasnostic and indication for surgery［J］.Eur Spine J,1999,8（3）:218222.
〔5〕 甄平，刘兴炎，李旭升,等.腰骶神经根囊肿的诊断与治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2002，12（3）：90197.
作者单位：北京市石景山医院脊柱外科，石景山路24号 100043