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【关键词】 爪形趾的研究进展
爪形趾是指有近端趾间关节和远端趾间关节跖屈和跖趾关节的背伸〔1〕的一种足趾畸形，爪形趾与锤状趾不同，并非好发于足的一趾，而是常常累及足的多趾，甚至是累及5个足趾。从外观上看爪形趾与锤状趾较为相似〔2〕，但是，锤状趾没有远侧趾间关节的跖屈畸形，而爪形趾却常伴有远侧趾间关节的跖屈畸形。对于这种畸形，国外的研究明显较国内为多，本文主要综述国外对于这种畸形在病因、病理、手术治疗及其并发症方面的研究进展。
1 爪形趾的病因和病理研究
1.1 病因学研究
爪形趾的发生与鞋类的穿着有明显关系，在不穿鞋的人群中其发病率明显较低〔3〕，长期穿着尖头高跟鞋，可使MTPJ过伸，导致足趾的畸形。
神经性疾病如：夏-玛-图氏病（Charcot Marie Tooth diease）、弗里德里希氏共济失调（Friedrichs ataxia）、中枢性麻痹、脊髓发育不良、多发性硬化、变性性的椎间盘疾病、继发性的神经系统的疾病，如糖尿病、汉森氏病（Hansens disease）都可使足的内在肌和外在肌肉萎缩、功能丧失进而导致趾长伸肌背伸跖趾关节和趾长屈肌跖屈趾间关节从而导致爪形趾〔4〕。另外，脊柱侧突患者因重力平衡的改变或中枢神经系统的功能紊乱也可导致爪形趾。
炎性的疾病如：类风湿性关节炎也可使足的内在肌功能丧失从而导致爪形趾。
软组织创伤后导致的肌肉挛缩如：骨筋膜室综合征也可导致胫后肌群的挛缩，造成趾长伸肌和趾长屈肌功能失调从而导致爪形趾〔5〕。
爪形趾的发生是一个渐进性的过程。最初，跖趾关节可有不稳定伴有足背侧的皮肤、趾伸肌腱、关节囊和侧副韧带适应性的挛缩。随后，在薄弱的滑膜联结破裂后，跖盘与跖骨颈分离并向远侧和背侧移位，导致跖趾关节脱位。
1.2 病理学研究
爪形趾可分为僵硬性的和非僵硬性的两类，按畸形的严重程度分为3度〔6〕：（1）轻度畸形：跖趾关节或近侧趾间关节没有僵硬性的挛缩，畸形随着负重的增加而增加；（2）中度畸形：近侧趾间关节出现僵硬性的跖屈挛缩，但跖趾关节未出现背伸挛缩;（3）重度畸形：近侧趾间关节出现僵硬性的跖屈挛缩，同时伴有跖趾关节背伸挛缩。重度畸形一般有跖趾关节的半脱位或完全脱位。
目前，在对足趾的生物力学研究中发现跖骨头下（MTHs）的纤维脂肪垫（plantar fat pad）在正常步态中的作用尤为重要。在爪形趾畸形中，跖骨头下的纤维脂肪垫随着跖盘（plantar plate）的移动而向远方移动，减少了跖骨头下软组织的保护，增加了步态中跖骨头的压力〔7〕。而且，当跖盘随着畸形滑向跖骨头前方时，与临近的跖盘黏连，同时，跖横韧带和跖筋膜滑动，在跖骨头处产生强大的向下压力，Stainsby将其称为“活塞效应”，更加重了跖骨头处的压力。
Sicco AB等人〔8〕在对13位伴有糖尿病神经症状的爪趾或锤趾畸形的病人（A组）的研究中，分别以13位年龄和性别配对的有糖尿病神经症状而无爪形趾或锤状趾畸形的病人（B组）和13位年龄和性别配对的健康人（C组）为对照，用磁共振成像技术研究这些对象矢状面的跖骨头下和趾骨下的纤维脂肪垫厚度，发现A组病人的跖骨头下纤维脂肪垫厚度明显较B组病人为薄（P＜0.001），趾骨下的纤维脂肪垫厚度A组病人较B组病人明显为厚（P＜0.005），而B组和C组则无明显区别。在A组病人中，趾骨下的纤维脂肪垫厚度是跖骨头下纤维脂肪垫厚度的3.6倍。这一结果证实了跖骨头下的纤维脂肪垫随着跖趾关节的过伸而向远方移动，同时也提示了有爪形趾和锤状趾畸形时，在步态中跖骨头下区域的承重功能减退，导致足底压力增高；在伴有糖尿病神经症状时，因足底感觉功能减退，故有导致足底溃疡的高风险。
在对足趾畸形的生物力学研究中，除了关注纤维脂肪垫的改变外，足底的压力（plantar pressure,PP）变化也是一个研究热点。Gravante G等人〔9〕随机选择了72位正常体重的青年志愿者，其中27人有双侧的爪形趾畸形，运用足部的气压测量平台测量这些对象的双足承重面积、足底压力，发现无论是男性还是女性在患有爪形趾畸形时双足承重面积较正常人明显减少（P＜0.001），其中，后足面积减少（女性P＜0.0 001，男性P＜0.0 005）较前足面积减少（女性P＜0.005，男性P＜0.01）更为明显，右后足承重面积减少最为明显；同时无论是男性还是女性在患有爪形趾畸形时双足前足、后足的足底压力较正常人明显增高；而前足和后足在重力分布的百分比上爪趾畸形患者与正常人则无明显区别。这一结果提示患有爪形趾时随着足底承重面积的明显减少，单位面积上的足底压力明显增大，爪形趾成为伴发跖骨头下胼胝、扁平足、踝关节背伸障碍以及足内翻的危险因素。
近来，Olson等〔10〕通过尸体解剖发现：母趾爪形趾的出现与趾长伸肌和趾长屈肌的功能障碍有关，同时，腓骨长肌的挛缩增加了第1跖骨下足底的压力，这些因素共同导致了母趾爪形趾的出现。
2 爪形趾的手术治疗
单纯因为美观的目的而进行手术治疗是不可取的。Joseph T等人〔11〕认为手术治疗没有疼痛的僵硬性爪形趾反而可导致术后前足疼痛和患者对疗效的不满意。因此，手术适应证为疼痛的爪形趾、穿鞋障碍、爪形趾导致的溃疡、畸形进行性加重导致跖趾关节的脱位。
1947年，Girdlestone首先运用了趾长和趾短屈肌腱转移至趾伸肌腱术治疗爪形趾。1951年，Taylor报道了运用与Girdlestone同样的方法治疗的68例爪形趾，并随访了1～12年。其后，GirdlestoneTaylor术式被认为是治疗爪形趾的经典术式之一。目前，治疗爪形趾的手术方式多种多样，大体可分为软组织术式和骨性术式。
通常对于青年人的轻度畸形多采用趾长屈肌腱转移至伸肌腱术；对于中度畸形，多采用近节趾骨头或颈的切除关节成形术，在跖趾关节未出现背伸挛缩但有僵硬感时应加做经皮切断趾长伸肌腱，克氏针固定跖趾关节；对于重度畸形不伴有跖趾关节脱位或半脱位时，必须切除近节趾骨头和颈并行近侧趾间关节成形术，同时要延长趾长伸肌腱、切断趾短伸肌腱、切除背侧的关节囊，如果跖趾关节背伸畸形仍未改善，则还要切断双侧的侧副韧带，克氏针固定。总之，一定要纠正跖趾关节和近侧趾间关节的畸形〔12〕。对于跖趾关节的非僵硬性畸形可采用Lapidus手术（第1跖楔关节融合术）、改良的RuizMora手术（完全近节趾骨切除术）或部分趾骨截骨术可用以纠正跖趾关节和近侧趾间关节的僵硬性畸形〔11〕。
目前对于非僵硬性畸形的治疗多采用趾长屈肌腱转移至趾伸肌腱术。近端趾间关节融合术是治疗僵硬性爪形趾的主要术式，这一术式源于上世纪三四十年代Higgs和Taylor首创的榫式趾间关节融合术和平面截骨术。Stainsby〔13〕运用一种改良的Keller手术来治疗爪形趾伴有跖趾关节脱位，这种术式保留了跖骨头、跖盘和前足脂肪垫，并使跖盘、脂肪垫复位于跖骨头下，治疗单趾爪形趾的有效率达83%，治疗多趾爪形趾有效率达93%，Stainsby手术要求：从近侧趾间关节至跖骨中1／3作一纵向的背侧切口；分离并在跖趾关节近侧1 cm处切断趾长伸肌腱；在干骺端切除部分近节趾骨的基底部，保留其远端部分；分离跖盘和跖骨头下脂肪垫，跖盘有可能黏连于跖骨头的前方，要将其复位于跖骨头下，Stainsby认为这一步骤是此术式成功的关键；将1枚克氏针自近节趾骨向远端钻入，再倒钻入跖骨头，以固定足趾于中立位。Mangalwahkar SR等人〔14〕运用Stainsby手术治疗了23例（30足）患有严重爪形趾伴发跖痛症的患者，其中，有18足（56趾）的畸形由类风湿性关节炎引起，8足（10趾）的畸形继发于母外翻，3足（3趾）无明显病因。术后随访6～62个月，有86.6%的患者疗效优良，6.6%的患者疗效一般，还有6.6%的患者疗效不佳。Sankar B等人〔15〕运用Stainsby手术治疗了17例患者，共21足42趾。术后随访了8～48个月。在所有的患者中，5例（6足）患类风湿性关节炎、4例患者（6足）患弓形足、剩余的8例患者（9足）患有病理性的分离趾，所有的患者均有穿鞋障碍。术后，16例患者表示满意，2例患者出现了持续性的跖痛症，40趾排列良好，2趾出现无症状的畸形复发。术后，15例患者日常活动不受限制，11例患者能够正常穿鞋，只有2例患者需要鞋垫，2例行多趾矫正的患者出现了足趾感觉障碍，有7例患者出现表浅的皮肤感染。Sankar B等人认为Stainsby手术在处理严重的爪形趾时提供了更多的方法，术后患者有较高的满意度和较低的并发症发生率。
综上所述，Stainsby术式作为一种保留术式，在治疗严重的摩顿氏综合征伴发的僵硬性爪形趾非常有效，但其缺点为：（1）不能保留正常的足趾功能，足趾短缩、松软，有时出现足趾的感觉功能减退。（2）足趾功能减退可导致难以治疗的临近足趾压力增高。（3）这一创伤较大的术式可能导致软组织的问题。（4）不能解决由类风湿性关节炎伴有跖骨头下脂肪垫萎缩患者的爪形趾所产生的疼痛，但这类患者在加做了部分跖骨头切除后疗效较好。尽管有上述的一些缺点，Stainsby术式仍然是一种有效的术式，可以减轻由严重的爪形趾所导致的疼痛和难复性的跖趾关节脱位〔16〕。
Feeney MS等人〔5〕回顾调查了10例因为骨筋膜室综合征而导致的爪形趾患者，1例患者单纯松解了母趾的趾长屈肌腱，5例患者松解了母趾的趾长屈肌腱和其余四趾的趾长屈肌腱，1例患者单纯松解了其余四趾的趾长屈肌腱。术后未出现并发症，所有的患者均完全纠正了爪形趾，术后随访了12～20个月，所有患者均解除了疼痛、无穿鞋障碍和主观上步态的改善。
Briggs PJ等人〔17〕运用了保留跖趾关节跖盘和前足脂肪垫于跖骨头下的关节成形术治疗重度爪形趾，52例患者（69足）行单趾矫正，29例患者（41足）行多趾矫正。在单趾矫正的患者中，疗效优良的占83%，其中80%的患者疼痛完全解除；在多趾畸形的患者中93%的患者疗效优良，其中有93%的患者完全解除了疼痛。这一术式的优点是保留了跖骨头和跖盘，对于严重爪形趾伴发跖痛症的患者尤其有意义。
对于母趾的爪形趾，改良的Jones术式是标准术式〔18〕。这一术式将趾长伸肌腱转移至第1跖骨颈并融合母趾的趾间关节，其缺点为削弱了母长伸肌腱作为母趾的动力来源。为纠正这一缺点，Nancy JK〔19〕采用了母长屈肌腱转移术治疗了22例母趾的爪形趾，首先将母长屈肌腱的2／3向上通过近节趾骨的钻孔，再由近节趾骨的内侧向下回缝于母长屈肌腱的剩余1／3部分。这一术式的并发症为跖趾关节的僵硬、母趾神经的损伤、对畸形的纠正不全、近节趾骨钻孔处的骨折。在总共治疗的22例患者中，只有2例患者需要行趾间关节融合术，13例患者表示疗效满意，6例患者表示基本满意，没有患者表示不满意。有15例患者术后穿鞋无障碍，有4例患者穿鞋有限制。第1跖趾关节下出现溃疡的患者在采用了这一术式后，溃疡全部愈合〔20〕。
综上所述，爪形趾手术最常见的并发症为畸形纠正不全和畸形复发，这两种情况常见于僵硬性畸形术后。因此，软组织松解术和趾屈肌腱转移术仅可运用于非僵硬性畸形。对于僵硬性畸形必须行骨性手术。
3 结语
随着人口的老龄化，患有包括爪形趾在内的前足畸形的患者将越来越多见。作为病因复杂、病程演变缓慢的慢性疾病，爪形趾的病因和发病机理尚未完全阐明，如爪形趾与前足跖骨头下脂肪垫萎缩的关系、爪形趾与步态改变的关系等。在治疗方面，尽管治疗方法和手术方式多种多样，但在治疗爪形趾伴发前足脂肪垫萎缩所导致的跖痛症时，与治疗由后足脂肪垫萎缩所导致的跟痛症一样，仍然是一个难点。相信随着研究的深入，这些问题能够得到逐步地解决。
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作者单位：同济大学医学院足踝外科中心附属同济医院骨科，上海 200065