经椎弓根椎体截骨内固定治疗陈旧性胸腰椎后凸畸形

【摘要】  ［目的］评价经椎弓根椎体截骨内固定治疗陈旧性胸腰椎后凸畸形的疗效，探讨陈旧性胸腰椎后凸畸形的危险因素。［方法］回顾分析1999年7月～2005年3月不同病因25例陈旧性胸腰椎后凸畸形患者，均行经椎弓根椎体截骨内固定，并分析其危险因素。［结果］术后平均随访18个月，Cobb′s角平均8.2°，均获骨性融合，平均融合时间为4.8个月。［结论］经椎弓根椎体截骨是治疗陈旧性胸腰椎后凸畸形的有效手段，同时在早期治疗中对相关危险因素应引以为戒。

【关键词】  脊柱后凸； 截骨术； 胸椎； 腰椎； 脊柱融合术

  
　　分析不同原因所致的脊柱生理弯曲破坏、后凸畸形、局部疼痛、甚至脊髓损害的危险因素，并对已经出现畸形的病例采取积极治疗手段纠正后凸畸形，稳定脊柱，促进神经功能恢复显得尤为重要［1～5］。本科自1999年7月～2005年3月采用经椎弓根椎体截骨技术治疗不同原因所致胸腰椎后凸畸形25例，效果满意，现报道如下：

　　1  临床资料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　本组男19例，女6例，年龄21～52岁，平均37岁，畸形发生时间6个月～4年3个月，平均1年8个月，畸形分类：陈旧性结核7例，陈旧性创伤16例，老年骨质疏松2例，入院前手术治疗20例，非手术治疗5例，Cobb′s角35°～60°，平均46°，神经功能损害按Frankel分级：C级1例、D级9例、E级15例。

　　1.2  手术方法
   
　　气管插管全麻，俯卧于脊柱手术体位床上，以后凸顶点为中心取脊柱后正中切口，至少包括病椎上下各一节椎体，于病椎下椎体各置入2枚椎弓根螺钉待用。根据局部椎体情况及术前设计的截骨角度，切除病椎棘突、双侧椎板、上关节突、横突、上位椎体部分下关节突或下椎体部分棘突，显露椎弓根，切除椎弓根下2／3。先安装一侧椎弓根螺钉连接棒临时固定，另一侧经椎弓根用骨刀楔形截除椎体后壁骨皮质，不同角度刮匙刮除椎体内大部分松质骨，同时将少量松质骨推挤至椎体前1／4(保持压缩椎体时前缘连续性)。再安装术侧椎弓根钉连接棒，同法处理对侧，最后经两侧椎弓根完成椎体截骨，以骨刀对椎体前臂及侧壁造成“微骨折”，椎体形成“蛋壳”状，对脊髓及神经根进行减压。通过调整体位和器械抱紧加压造成截骨椎的压缩骨折，对截骨处进行加压合拢，闭合截骨面缓慢矫正后凸畸形。自体骨剪成长条状植于背侧截骨平面周围及关节突部位。术中全程体感诱发电位(SSEP)监护。

　　2  结果

　　2.1  本组手术均获成功，手术时间3～5 h，平均3 h 40 min。术中出血量800～3 000 ml，平均2 200 ml，术后无并发症。术后4周使用腰背支具保护下地活动。术后测量矢状面Cobb′s角8.2°(3°～12°)，平均矫正角度37.8°。术后平均随访18个月(13～32)个月，所有患者均达到骨性融合，平均融合时间为4.8个月。胸腰背疼痛消失，局部外观明显改善，下肢麻痛感消失，Frankel分级神经功能恢复至D级4例，E级21例(图1)。

　　图1  患者，女，31岁，T11椎体结核并后凸畸形（略） 

　　1a.术前正位CT重建示T11椎体破坏  1b.术前侧位CT重建示T11椎体楔形变，Cobb′s角42°  1c.术后正位X线片示T11椎体经椎弓根截骨并短节段固定  1d.术后侧位X线片示后凸矫正，Cobb′s角10°

　　2.2  统计学分析
   
　　应用SPSS统计软件10.0对手术前后后凸角进行t检验，P<0.01有显著性差异。

　　表1  术前术后神经功能Frankel分级比较及Cobb′s角t检验（略）

　　3  讨论

　　3.1  对于脊柱后凸畸形，目前较为公认的治疗理念是通过对脊柱实施短缩和矫直来达到矫正畸形、解除神经压迫、稳定脊柱、减轻局部疼痛和改善神经功能的治疗目的［6］。就后凸畸形病理机制而言前后路联合手术是最佳选择，可以增加融合率、提高矫形效果，但手术创伤大，并发症多。Been等［7］的研究表明前后路联合矫形和单纯后路矫形，术后的纠正丢失虽然有差异，但矢状面的满意度、融合率和疼痛的缓解方面无统计学差异。后路经椎弓根椎体截骨即“蛋壳”技术只需1次手术，截骨面闭合后稳定，易于融合，一般短节段固定即可获得良好的畸形矫正。Lehmer等［8］认为单一平面的安全截骨矫正度数不应超过35°，否则对于短缩的脊柱来说，脊髓会显得过长，发生扭曲、折皱等并发症。

　　3.2  陈旧性脊柱后凸畸形手术难度大，风险高，由Thomasen.E［9］首先报道的经椎弓根椎体楔形截骨术在临床工作中得到大家认可。作者的经验是：（1）手术时全程体感诱发电位监护，对体感诱发电位异常或唤醒试验无反应者尽快调整矫正角度，适量甲基强的松龙术中静滴，胸段操作时应仔细、轻柔；（2）在截骨时临时放置椎弓根钉固定棒可确保截骨操作的安全，加强局部稳定及缓冲振荡，当截骨面两端骨性及韧带结构完全断开时避免截骨面两端结构发生相对位移造成脊髓损害，神经减压、椎体后壁切除应彻底以防止压缩脊柱时损伤脊髓；（3）此类手术时间长，出血多，有条件使用自体血回输技术对于减少输库存血，降低输血并发症有重要意义；（4）术前根据X线片、CT、MRI检查提前测量椎弓根宽度、高度、椎体矢状面夹角，设计截骨部位、角度、范围等详尽术前计划至关重要［10］。

　　3.3  叶晓健等报道脊椎内固定失败病例中技术原因占第1位［11］，因此应注重防范容易出现后凸畸形的危险因素，包括对脊柱稳定性、远期预后判断的失误，骨质疏松症，过早负重，初次手术未行植骨融合，初次手术没有满意重建脊柱正常矢状面形态，没有恢复椎体高度，内固定失败和假关节形成等［5，12］。
　　

【参考文献】
  　　［1］ 陈仲强，李危石，郭昭庆，等．胸腰段陈旧骨折继发后凸畸形的外科治疗［J］.中华外科杂志，2005，43：201-204．

　　［2］ 胡临，田伟，刘波，等．陈旧性胸腰椎骨折的术式选择［J］．中华创伤骨科杂志，2004，6：1223-1225．

　　［3］ 刘洪智，李明，孙书海，等．陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形伴脊髓损伤的手术治疗［J］．中国矫形外科杂志，2006，14：112-114．

　　［4］卢旭华，陈德玉，袁文，等．经椎弓根椎体截骨技术在腰椎后凸畸形矫正中的应用［J］．中国矫形外科杂志，2005，13：1453-1455．

　　［5］邱勇，朱锋，钱邦平，等．胸腰椎骨折术后并发迟发性后凸畸形的危险因素和后路脊柱缩短术［J］.中华创伤杂志，2006，22：11-15．

　　［6］ Kawahara N，Tomita K，Baba H，et al.Closingopening wedge oteotomy to correct angular kyphosis deformity by a single posterior approach［J］．Spine，2001，26：391-402．

　　［7］ Been HD，Bouma GJ.Comparison of two types of surgery for thoracolumbar burst fractures：combined anterior and posterior stabilization versus postenor instrumentation only［J］．Acta Neurochir(Wien)，1999，141：349-357．

　　［8］ Lehmer SM，Keppler L，Buscup RS，et al.Posterior transvertebral osteotomy for adult thoracolumbar kyphosis［J］．Spine，1994，19：2060-2067．

　　［9］ Thomasen E.Vertebral osteotomy for correction of kyphosis in ankylosmg spondy litisl［J］．Clin Orthop，1985，194：142-152.

　　［10］Bridwell K，Lewis SJ,Rinella A，et al．Pedicle subtraction osteotomy for the treatment of fixed sagittal inballance surgical technique［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(11)：44-50．

　　［11］叶晓健，沈康平，贾连顺，等．脊柱内固定翻修的原因和对策［J］．中国矫形外科杂志，2002，10：1277-1279．

　　［12］周方，田耘，刘忠军，等.胸腰椎陈旧骨折手术原因分析［J］．中国脊柱脊髓杂志，2003，13：471-473．

作者单位：陕西省宝鸡市中心医院骨科，宝鸡 721008；第四军医大学西京医院脊柱外科，西安 710032